Inschrijfformulier KLEM wetenschapsmiddag 2025

Inschrijfformulier KLEM wetenschapsmiddag
Datum: woensdag 21 mei 2025
Locatie: De Landgoederij in Bunnik

Voor KLEM-leden (registerleden en niet-registerleden) is deelname aan deze middag gratis. Als u geen KLEM-lid bent en wilt deelnemen aan deze middag, kost deelname inclusief buffet € 50,-.

Aanmeldingen dienen uiterlijk 14 mei 2025 in bezit te zijn van de organisatie.
Voor vragen of opmerkingen: klemwetenschapsdag@gmail.com.
Voornaam + Achternaam*

VoornaamAchternaam
E-mailadres*
Naam kliniek*
Neemt u deel aan het buffet na afloop?*

JaJa, en ik heb een specifieke dieetwens (anders dan vegetariër) of allergie; noteer deze bij Opmerkingen.Nee
Bent u KLEM-lid?*

Ja; deelname (inclusief buffet) is voor mij gratis.Nee; ik maak € 50,- over naar de KLEM, op rekening NL44 INGB 0000600046 t.n.v. Vereniging voor Klinische Embryologie. Let op: noteer bij de overschrijving 'wetenschapsdag' en uw eigen naam!
Heeft u bezwaar tegen het gebruik van foto's waarop u herkenbaar bent op de website en/of LinkedIn van de KLEM?*

Ja; deze foto's mogen niet gebruikt wordenNee
Opmerkingen*
Should be Empty: