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  • PLAN DE PAGO

  • CONSENTIMIENTO A TRANSACCIONES, PAGOS Y FIRMAS ELECTRÓNICAS

  • 1. Consentimiento a las Transacciones Electrónicas

    Al firmar y fechar este formulario, usted reconoce, acuerda y acepta, por medio de Clínica la Virgen de Guadalupe, el uso de transacciones electrónicas, firmas electrónicas y el recibo de la versión electrónica de ciertos documentos y registros, incluyendo, pero no limitado a la entrega de notificaciones, reconocimientos, avisos (incluyendo, sin limitación, avisos de privacidad), formularios, facturas, explicación de beneficios, documentación de reclamos, comunicados, autorizaciones para obtener registros médicos, declaraciones juradas y divulgaciones, a medida que la ley lo permita. Los documentos electrónicos serán enviados en línea a su cuenta de correo electrónico. Este consentimiento, a menos que sea retirado, aplica a todas las transacciones entre usted y Clínica la Virgen de Guadalupe.

    Usted reconoce específicamente, como parte del consentimiento, que ciertos documentos enviados electrónicamente tendrán información confidencial e información relacionada a asuntos financieros personales (Información financiera personal) y otra información de identificación personal; y da consentimiento a la entrega de tal información confidencial, información financiera personal e información de identificación personal por medios electrónicos. El consentimiento que usted otorgue permanecerá vigente hasta que usted lo retire, dando una notificación por escrito a Clínica la Virgen de Guadalupe a cs@lvdg.us.

    Usted reconoce específicamente, como parte de su consentimiento, que reemplazaremos la entrega de cualquier documento impreso en particular, a nuestra entera discreción, a medida que la entrega electrónica de documentos en particular esté disponible y consintamos en entregarle los documentos de la siguiente manera: Es posible que le enviemos un correo electrónico transmitiendo dichos documentos, ya sea como texto, archivos adjuntos y/o hipervínculos de dichos correos electrónicos. Tales correos electrónicos serán enviados a la dirección de correo electrónico que tenemos registrada para usted. Usted es responsable de proporcionarnos una dirección de correo electrónico válida a la que tiene acceso regularmente y usted es responsable de notificarnos de inmediato cualquier cambio de dirección de correo electrónico.

    Usted tiene el derecho de recibir comunicaciones de Clínica la Virgen de Guadalupe de forma impresa. Puede retirar este consentimiento en cualquier momento. Para retirar este consentimiento, puede llamar a nuestro Departamento de atención al cliente al 469-606-0753, de lunes a viernes entre 8:30 am y 6:00 pm CST o puede ir al enlace de la página https://clinicavirgenguadalupe.com/contacto para llenar y enviar un formulario de consultas generales. Su retiro, de ninguna manera, afectará ni cambiará la efectividad, validez o exigibilidad legal de cualquiera de los documentos que fueron entregados a usted electrónicamente antes de que su retiro se hiciera efectivo. Para solicitar, sin cargo alguno, una copia impresa de cualquier documento que le fue originalmente proporcionado electrónicamente, llame a nuestro Departamento de atención al cliente.

    2. Consentimiento a los Pagos Electrónicos

    Si presenta un reclamo pagadero, Clínica la Virgen de Guadalupe puede ofrecerle la opción de que reciba su pago de reembolso electrónicamente por medio de una transferencia bancaria a una cuenta corriente, o una transferencia a una tarjeta de débito (según esté disponible). Al firmar y fechar este formulario, está aceptando esta oferta y consintiendo a Clínica la Virgen de Guadalupe a realizar el cobro de su balance adeudado según descrito en el acuerdo de pago. El consentimiento de aceptar que Clínica la Virgen de Guadalupe haga el cargo de su balance adeudado en su plan de pago según acuerdo de pago es voluntario. Sus pagos recibidos a través de transferencias electrónicas pueden estar sujetos a acciones de embargo si su cuenta está sujeta a la misma. Si alguna porción del pago de su balance adeudado en su plan de pago no está al corriente, recibirá un correo electrónico con una notificación de su estado de solvencia para con Clínica la Virgen de Guadalupe. Por cuanto si Clínica la Virgen de Guadalupe no recibe el pago en el tiempo establecido se reserva el derecho de colectar el pago por los medios legales posibles y/o vender su deuda a terceros, sin incurrir en la violación de HIPAA.

    3. Renuncia de Derechos HIPAA en Caso de Falta de Pago

    Al firmar y fechar este formulario, usted acepta que en caso de falta de pago, Clínica la Virgen de Guadalupe se reserva el derecho de compartir su información personal y médica con terceros o agencias colectoras de dinero con el propósito de recuperar los montos adeudados. Esto incluye la renuncia a ciertos derechos de protección bajo la ley HIPAA, permitiendo así la divulgación de su información para fines de cobranza. Esta renuncia aplica únicamente en situaciones de falta de pago y solo hasta que la deuda sea saldada.

    4. Procedimiento para Retirar Consentimiento

    Usted puede retirar su consentimiento para recibir documentos y realizar pagos electrónicamente en cualquier momento. Para ello, puede llamar a nuestro Departamento de atención al cliente al 469-606-0753, de lunes a viernes entre 8:30 am y 6:00 pm CST, o puede ir al enlace de la página https://clinicavirgenguadalupe.com/contacto para llenar y enviar un formulario de consultas generales. Su retiro no afectará la validez o exigibilidad legal de los documentos electrónicos recibidos antes del retiro.

    5. Responsabilidad del Paciente en Actualización de Información de Contacto

    Usted es responsable de proporcionarnos una dirección de correo electrónico válida a la que tenga acceso regularmente y de notificarnos de inmediato cualquier cambio en su dirección de correo electrónico. La falta de actualización de su información de contacto puede resultar en la no recepción de documentos y notificaciones importantes.

    Yo {datosGenerales} estoy de acuerdo con todas las arted de este documento.

    Fecha: {date}

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  • Acuerdo de Pago

  • ${montoA}

    Fecha: {date}

    Por valor recibido, el abajo firmante {datosGenerales} (“Prestatario”), en {typeA}, promete pagar a la orden de Noble Medical Group INC (DBA) Clínica La Virgen de Guadalupe (“Prestamista”), en 14951 Dallas Pkwy, Suite 190, DALLAS, Texas 75254 (o en cualquier otro lugar que el Prestamista designe por escrito) la cantidad principal de ${montoA} (“Monto del Préstamo”) y promete cumplir con los términos y condiciones establecidos en este Acuerdo de Préstamo (“Acuerdo”).

    I. Términos del Reembolso

    a. Pagos

    El Prestatario pagará el Monto del Préstamo en cuotas {seleccioneLa} (mensuales de ${number} o cada dos semanas de ${mensual}, segun el prestatario asi lo elija, comenzando el {date} y terminando en un plazo de {duracion} (“Fecha de Vencimiento”), momento en el cual el saldo impago restante será pagadero en su totalidad.

    El principal impago restante después de la Fecha de Vencimiento devengará intereses a una tasa del 16% por ciento mensual hasta su pago.

    b. Aplicación de los Pagos

    Todos los pagos de este Acuerdo se aplicarán al pago del principal ya que este prestamos es libre de intereces. Exectuando en los casos mencionado en la seccion 1-a

    c. Cargo por Mora

    El Prestatario promete pagar un cargo por mora de $50.00 por cada cuota que permanezca impaga más de cuatro días después de su Fecha de Vencimiento. Este cargo por mora se pagará como daños liquidados en lugar de daños reales, y no como una penalidad. El pago de dicho cargo por mora no se interpretará bajo ninguna circunstancia como una cura de cualquier incumplimiento derivado o relacionado con dicho pago tardío.

    d. Descuento

    Si el prestamo se pagan en su totalidad antes del lazo de tiempo establecido de {duracion} , el Prestatario tendrá derecho a un descuento equivalente al 10% por ciento del principal impago que existía inmediatamente antes de dicho pago.

    Se otorgará al Prestatario un descuento aplicable en forma de un crédito $5 X $1. En otras palabras, por cada $5.00 USD que el Prestatario pague al Prestamista, se otorgará $1.00 USD al Prestatario y se aplicará únicamente como crédito hacia futuros servicios y/o productos proporcionados por el Prestamista. En ningún momento este descuento se aplicara al principal impago que existía inmediatamente antes de dicho pago.

    e. Aceleración de la Deuda

    Si cualquier obligación de pago bajo este Acuerdo no se paga cuando corresponde, el saldo principal impago restante y cualquier interés acumulado serán pagaderos de inmediato a opción del Prestamista.

    II. Pago Anticipado

    El Prestatario se reserva el derecho de pagar este préstamo (total o parcialmente) antes de la Fecha de Vencimiento sin penalización por pago anticipado.

    III. Costos de Cobranza

    Si cualquier obligación de pago bajo este Acuerdo no se paga cuando corresponde, el Prestatario promete pagar todos los costos de cobranza, incluidos los honorarios razonables de abogados, ya sea que se inicie o no una demanda como parte del proceso de cobranza.

    IV. Incumplimiento

    Si ocurre cualquiera de los siguientes eventos de incumplimiento, este Acuerdo y cualquier otra obligación del Prestatario con el Prestamista serán pagaderos de inmediato, sin demanda ni aviso:

    (a) La falta del Prestatario en pagar el principal y cualquier interés acumulado cuando corresponda;

    (b) La liquidación, disolución, incompetencia o muerte del Prestatario;

    (c) La presentación de procedimientos de quiebra con el Prestatario como deudor;

    (d) La solicitud de nombramiento de un receptor para el Prestatario;

    (e) La realización de una asignación general en beneficio de los acreedores del Prestatario;

    (f) La insolvencia del Prestatario;

    (g) Una tergiversación del Prestatario al Prestamista con el propósito de obtener o extender crédito; o

    (h) La venta de una parte sustancial del negocio o los activos del Prestatario.

    V. Separabilidad de las Disposiciones

    Si una o más de las disposiciones de este Acuerdo se determinan inaplicables, en su totalidad o en parte, por cualquier razón, las disposiciones restantes permanecerán plenamente operativas.

    VI. Varios

    Todos los pagos de principal e intereses de este préstamo se pagarán en la moneda legal de los Estados Unidos. El Prestatario renuncia a la presentación para el pago, protesta y aviso de protesta y demanda de este préstamo.

    Ningún retraso en hacer cumplir cualquier derecho del Prestamista bajo este Acuerdo, o la cesión por el Prestamista de este Acuerdo, o la falta de acelerar la deuda evidenciada por este por incumplimiento en el pago de una cuota mensual o la aceptación de una cuota vencida se interpretará como una renuncia del derecho del Prestamista a insistir posteriormente en el cumplimiento estricto de los términos de este Acuerdo sin que se dé aviso al Prestatario. Todos los derechos del Prestamista bajo este Acuerdo son acumulativos y pueden ejercerse simultáneamente o consecutivamente a opción del Prestamista.

    Este Acuerdo no puede ser enmendado sin la aprobación por escrito del titular.

    VII. Ley Aplicable

    Este Acuerdo de Préstamo se interpretará de acuerdo con las leyes de Texas.

    VIII. Firmantes

    Este Acuerdo será firmado por {datosGenerales} y Frank Alvarez, en nombre de Noble Medical Group INC DBA Clínica La Virgen de Guadalupe.

    IX. Confidencialidad y Divulgación de Información

    El Prestamista se compromete a salvaguardar la información personal del Prestatario y no divulgarla a terceros. Sin embargo, en el caso de que el Prestatario no cumpla con los términos y condiciones establecidos en este Plan de Pago, el Prestamista se reserva el derecho de vender la información del Prestatario a un tercero para recuperar la deuda pendiente que el Prestatario debe.

    EN TESTIMONIO DE LO CUAL, este Acuerdo de Préstamo ha sido ejecutado y entregado en la forma prescrita por la ley a partir de la fecha primero escrita arriba.

    Firmado este {date}

    El Prestatario:

    Por: {datosGenerales}

    Nombre del Paciente

    Fecha: {date}


    El Prestamista:
    Por: Frank Alvarez en nombre de Clinica La Virgen de Guadalupe

    Fecha:{date}

    Firma: ____________________

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