College Admissions Form

Formulario de Preadmisión al Programa de Autosuficiencia

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¿Hablas algún idioma aparte del español?*

SíNo
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Nombre del solicitante/Nombre del solicitante *

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MasculinoFemenina
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ejemplo@ejemplo.com
¿A qué Programa de Autosuficiencia estás postulando?*
Dirección (Si no tiene hogar, escriba "Sin hogar" como dirección)*

Dirección

Dirección de calle Linea 2

CiudadProvincia del estado

Código postal
Si no tiene hogar, ¿cuánto tiempo ha estado sin hogar?*
Composición del hogar
¿Número de personas en tu casa?*
¿Número de Adultos?*
Numero de niñas/niños *
Cuantas estudiantes universitarias/universitarios *
¿Hay alguien discapacitado en su hogar?*

SíNo
Si es así, ¿quién está discapacitado en su hogar?
Select all that apply.
Ingresos del hogar
¿Su hogar tiene ingresos?*

SíNo
Si es así, ¿quién en su hogar tiene ingresos?*
Select all that apply.
¿Fuentes de ingresos?*
Select all sources of income.
¿Cuál es el ingreso anual de su hogar?*
Historia del hogar
¿Alguna vez ha sido cliente de Lazarus House Initiative, Inc.?*

SíNo
Si es así, ¿hace cuánto tiempo?*
¿Alguien tiene antecedentes de abuso/adicción al alcohol o las drogas?*

SíNo
Si es así, ¿cuánto tiempo ha pasado desde el último uso?*
¿Número de tratamientos por alcohol o drogas?*
¿Cita de sobriedad?*
¿Estás trabajando un programa de 12 pasos?*

SíNo
¿Tienes un patrocinador?*

SíNo
¿Alguien de 12 años o más abandonó la escuela antes de graduarse?*

SíNo
¿Quién abandonó la escuela antes de graduarse?*
¿Alguien de 18 años o más ha recibido alguna vez una beca Pell?*

YesNo
¿Quién ha recibido una beca Pell?*
¿Alguien de 18 años o más ha tenido alguna vez un préstamo estudiantil?*

SíNo
¿Quién ha tenido un préstamo estudiantil?*
¿Alguien de 18 años o más ha incumplido con el pago de un préstamo estudiantil?*

SíNo
¿Quién ha incumplido el pago de un préstamo estudiantil?*
¿Cuánto tiempo ha pasado desde que se produjo el impago?*
¿Qué causó el impago del préstamo estudiantil?*
¿El solicitante o jefe de familia ha vivido alguna vez de forma independiente en su propio apartamento, dúplex, casa adosada, condominio o casa?*

SíNo
¿Cuánto tiempo?*
¿Alguna vez ha sido desalojado el solicitante, el jefe de familia o cualquier persona mayor de 18 años en el hogar?*

SíNo
¿Hace cuanto tiempo?*
¿El solicitante, el jefe de familia o cualquier persona mayor de 18 años en el hogar ha sido alguna vez condenado por actividad delictiva violenta o relacionada con drogas en los últimos 5 años?*

SíNo
¿El solicitante, el jefe de familia o cualquier persona mayor de 18 años en el hogar está en espera de juicio por alguna actividad delictiva?*

SíNo
Cuándo/Explicar *** Tenga en cuenta que se negará la entrada a los miembros del hogar con condenas por producción de metanfetamina o delincuentes sexuales registrados.
¿Todos los adultos en el hogar tienen metas que desean lograr mientras participan en el programa?*

YesNo
Proporcionar el nombre y los objetivos que cada adulto desea lograr mientras esté en el programa, si es aceptado.
Por favor califique su experiencia al completar este formulario.

1

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3

4

5

1 is El peor, 5 is Excelente
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Fecha

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