Formulario de Consentimiento para Pacientes sin Seguro que se Someterán a Pruebas de Laboratorio

Formulario de Consentimiento para Pacientes sin Seguro que se Someterán a Pruebas de Laboratorio
Nombre del Paciente*

First NameLast Name
Fecha de Nacimiento*

MonthDayYear
Date
Dirección*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Número de Teléfono*
Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.
Email*
example@example.com
Consentimiento para Pruebas de Laboratorio e Información de Facturación

Nuestra oficina se esfuerza por proporcionar la mejor atención posible, incluyendo las pruebas de laboratorio necesarias. Para los pacientes sin seguro, por favor revise y reconozca la siguiente información respecto a sus pruebas de laboratorio y facturación:

1. Proveedor de Pruebas de Laboratorio:

   - Sus pruebas de laboratorio serán enviadas a Labcorp para su procesamiento y análisis.

2. Información de Facturación:

   - Como no tiene seguro, recibirá una factura directamente de Labcorp por las pruebas de laboratorio realizadas.

3. Cupón de Labcorp:

   - Nuestra oficina le proporcionará un cupón de Labcorp. Este cupón le permitirá pagar la factura a un precio reducido.

4. Reconocimiento del Paciente:

   - Reconozco que se me ha informado que recibiré una factura de Labcorp por las pruebas de laboratorio realizadas.

   - Entiendo que soy responsable de pagar esta factura.

   - Se me ha informado que la oficina me proporcionará un cupón de Labcorp para ayudar a reducir el costo de la factura.
Firma del Padre/Tutor:

Yo, el abajo firmante, he leído y entiendo completamente la información anterior. Consiento a las pruebas de laboratorio y reconozco mi responsabilidad financiera.
Nombre del Padre/Tutor*

First NameLast Name
Firma*
Fecha*

MonthDayYear
Date
Should be Empty: