MESA 2024-2025
Formulario de inscripción estudiantil | Student Enrollment Form
¡Bienvenido a MESA!
Welcome to MESA!
Se requiere un formulario de inscripción para cualquier estudiante que participe en MESA. Un formulario completo es requerido para atender El Día de MESA el 16 de mayo del 2024. ¡Comuníquese con su Asesor del Capítulo de MESA o ormesa@pdx.edu si tiene alguna pregunta!
An enrollment form is required for any student participating in MESA. A completed enrollment for is required for any student to attend MESA Day on May 16th, 2025. Please reach out to your MESA Chapter Advisor or ormesa@pdx.edu if you have any questions!
Información del estudiante
Student Information
Primer nombre
*
First Name
Segundo nombre o inicial
Middle Name or Initial
Apellido
*
Last Name
24-25: Pronombres (seleccione todos los que aplican) | Pronouns (select all that apply)
*
Ella/She/Her
El/He/Him
Elle/They/Them
Prefiero No Responder / Prefer not to answer
Other
24-25: Genero
*
Please Select
Prefiero no responder / Prefer not to answer
Chica/Mujer/Girl/Woman
Chico/Hombre/Boy/Man
No-binario/Nonbinary
Inseguro(a)/Not sure/Questioning
Hombre-Trans/Trans Man
Mujer-Trans/Trans Woman
Transgénero/Transgender
Identidad o identidades no listadas/Identity or Identities Not Listed
Gender
24-25: Correo electrónico no escolar
*
Non-School Email
24-25: Número de teléfono
*
Phone Number
24-25: Dirección | Address
*
Dirección | Address
Ciudad, Estado | City, State
Código Postal | Zipcode
Fecha de cumpleaños | Birthday
*
Please select a month
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Mes | Month
Please select a day
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Día | Day
Please select a year
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Año | Year
Número de identificación estudiantil del estado de Oregon (si no lo sabe, escriba 000)
*
Oregon Student ID Number (if unknown, type 000)
24-25: Talla de camiseta (estas son tallas de adultos, no de juventud)
*
Please Select
XS
S
M
L
XL
2XL
3XL
T-Shirt Size | Note that these are adult sizes, not youth.
24-25: Grado escolar actual
*
Please Select
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Current Grade in School
24-25: Año anticipado de graduación de la escuela secundaria
*
Please Select
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
2031
Anticipated High School Graduation Year
24-25: Capítulo de MESA (este es el nombre de tu escuela o club)
*
Please Select
Alder Creek Middle School
Beaverton High School
Bonanza Jr/Sr High School
Brixner Junior High School
Cascade Middle School
Centennial High School
Chemawa Indian School (Bureau of Indian Education)
Chiloquin Jr/Sr High School
De La Salle North Catholic High School
Early College/Roberts High School
Echo Shaw Elementary School
Faubion PK-8 School
George Middle School
Hacienda CDC
Hamlin Middle School
Henley High School
Kellogg Middle School
Klamath Union High School
Lewelling Elementary School
Liberty High School
Lincoln Middle School
Mazama High School
McDaniel High School
McKay High School
North Marion Middle School
North Salem High School
Ockley Green Middle School
Parkrose High School
Parkrose Middle School
Ponderosa Middle School
Poynter Middle School
Putnam High School
Reynolds High School
Reynolds Middle School
Roosevelt High School
Rosemary Anderson High School
Roseway Heights Middle School
Spark by Connected Lane County (Eugene)
Spark by Connected Lane County (Springfield)
Swegle Elementary School
Waldo Middle School
Whiteaker Middle School
Whitford Middle School
Woodlawn Elementary
MESA Chapter (this is your school or club's name)
24-25: Raza/Etnicidad | Race/Ethnicity
*
Afroamericano/a/e
Asiático/a/e
Blanco/a/e
Hispano/a/e o Latino/a/e
Nativo Americano/Indígena/Nativo De Alaska
Nativo de Hawai u de Otras Islas del Pacífico
Medio-Oriente/Áfricano del Norte
No deseo informar
Otro
24-25: ¿Qué te gustaría estudiar en la universidad? | What would you like to study in college?
*
Informática / Computer Science
Ingeniería / Engineering
Matemáticas / Math
Ciencias / Science
Salud pública / Health
Escuela vocacional / Vocational School
Administración de empresas, derecho o ciencias sociales / Business, Law, or Social Sciences
Otro / Other
24-25: ¿Es su primer año en MESA? | Is this your first year in MESA?
Si/Yes
No
Other
24-25: ¿Tiene alguna alergia/restricciones dietéticas?
Do you have any Allergies/Dietary Restrictions?
¿Necesita algún alojamiento o asistencia de movilidad para participar en los eventos de MESA fuera de las reuniones del capítulo? Si es así, ¿qué?
24-25: ¿Tiene algún requisito de accesibilidad? ¿Necesita algúna asistencia de movilidad para participar en los eventos de MESA fuera de las reuniones del capítulo? Si es así, ¿cuáles son?
Do you have any accomodation/accessibility needs? Do you require any accommodation, mobility or translation assistance to participate in MESA Events outside of chapter meetings? If yes, please specify what those are.
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Información de contacto de emergencia
Emergency Contact Information
Primer nombre del contacto
*
Contact First Name
Apellido del contacto
*
Contact Last Name
CE: Relación al estudiante
Please Select
Madre/Mother
Padre/Father
Madrastra/Step-Mother
Padrastro/Step-Father
Pariente/Parent
Tía/Aunt
Tío/Uncle
Abuela/Grandmother
Abuelo/Grandfather
Guardian
Hermana mayor/Elder Sister
Hermano mayor/Elder Brother
Emergency Contact's Relation to Student
CE: Número de teléfono celular
*
Cell Phone Number
CE: Correo electrónico
*
Email
Ocupación/Comercio
Occupation/Trade
24-25: Seleccione el nivel de educación más avanzado en el hogar:
*
Please Select
Doctorado/M.D. / Ph.D./M.D.
Magíster / Master's
Bachillerato / Bachelor's
Grado Asociado / Associates Degree/AA
Grado Vocacional/Técnico / Vocational/Technical Degree
Alguna educación universitaria / Some college
Diploma de secundaria / GED
Escuela intermedia / Middle School
Inseguro/Otro / Unsure/Other
Please select the most advanced level of education in the household
CE: Idioma preferido 1
*
Preferred Language 1
CE: Idioma preferido 2
Preferred Language 2
24-25: ¿Solicitan traducción?
*
Please Select
Si / Yes
No
Do you need translation for any of your preferred languages?
24-25: ¿Es su estudiante elegible para almuerzo gratis o reducido?
*
Please Select
Si / Yes
No
No estoy seguro/a / Not sure
24-25: ¿Cómo prefiere recibir notificaciones de eventos de eventos MESA?
*
Please Select
Mensaje de texto / Text Messages
Llamadas por teléfono / Phone calls
Las dos opciones / Both
No, gracias / No, thank you
How would you prefer to receive MESA Event notifications?
Consentimiento para publicación de fotos
Oregon MESA ocasionalmente utiliza la imagen de los estudiantes, la grabación de video o la grabación de audio de su voz en materiales promocionales de MESA, como boletines, folletos y sitios web. Por favor, marque si le da permiso a MESA para usar la imagen de su hijo en materiales promocionales
24-25: Consentimento para publicación de fotos | Photo Release Consent
*
Please Select
Si, doy permiso / Yes, I give permission
No, no doy permiso / No, I don't give permission
Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la publicación de fotografías, comuníquese con Michela Sottura en msottura@pdx.edu | If you have any questions or concerns about photo release, please contact Michela Sottura at msottura@pdx.edu
Consentimiento paterno
Parental Consent
Para que cualquier estudiante pueda participar en MESA y asistir al Día de MESA en mayo, el padre/tutor del estudiante debe revisar nuestra solicitud de exención adjunta (puede usar los botones de zoom y pantalla completa para ampliar y siéntase libre de descargar para su registros propios). Una vez que haya revisado esas declaraciones, firme a continuación para indicar que acepta los términos: | For any student to be allowed to participate in MESA and attend MESA Day in May, the Parent/Guardian of the student must review our application waiver attached (you can use the zoom & full screen buttons to expand, and feel free to download for your own records). Once you have reviewed those statements, please sign below to signify that you consent to the waiver:
Firma | Signature
*
Encuesta Voluntaria
El programa de MESA está colaborando con Education Northwest (una organización sin fines de lucro de investigación) para aprender sobre las experiencias de los estudiantes de MESA este año. Por favor lea el documento a continuación. Si tiene preguntas sobre estas evaluaciones, por favor póngase en contacto con Pablo López Trujillo (p.lopeztrujillo@ednw.org o 503-275-9627).
Para que cualquier estudiante pueda participar en MESA y asistir al Día de MESA en mayo, el padre/tutor del estudiante debe revisar nuestra solicitud de exención adjunta (puede usar los botones de zoom y pantalla completa para ampliar y siéntase libre de descargar para su registros propios). Una vez que haya revisado esas declaraciones, firme a continuación para indicar que acepta los términos:
Si está de acuerdo que su estudiante participe, por favor indique en qué actividades puede participar, escriba su nombre completo, y firme y feche este formulario. ¡Muchas Gracias!
*
Si, estoy de acuerdo que mi estudiante participe y sea grabado/a en audio en un grupo de enfoque de MESA.
Si, estoy de acuerdo que mi estudiante participe en una encuesta de MESA.
No, no doy permiso
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