Energy Medical Center
2337 West 76th ST, Hialeah, FL 33016
(305) 549-5348
CONSENTIMIENTO PARA EL USO DE SEMAGLUTIDE/TIRZEPATIDE
Antes de mi tratamiento, he revelado completamente cualquier condición médica o enfermedad. Si no lo logro revelar cualquier condición médica que tenga, libero al médico y al centro de cualquier responsabilidad asociados a este procedimiento.
Acepto informar inmediatamente a mi proveedor médico de cualquier problema que pueda ocurrir durante el programa de tratamiento. Además, entiendo que no cumplir con la dosis recomendaciones y restricciones dietéticas podrían aumentar los riesgos. Si no sigo estos recomendaciones y restricciones, acepto liberar al médico y al centro de cualquier responsabilidad que surjan como resultado de esto. Si bien no se esperan efectos secundarios adversos o complicaciones, en el caso de que ocurra una enfermedad, entiendo que necesito comunicarme con el Dr. Echagarruga inmediatamente. Si experimento una situación de emergencia, entiendo que necesito ir a unas instalaciones de emergencia.
Entiendo que, si hay algún cambio en mi historial médico o hay algún cambio en mis medicamentos o cualquier otro cambio relevante para este procedimiento, le informaré al médico en esa vez.
Doy permiso para que las fotografías de la(s) área(s) tratada(s) se guarden en mi archivo y se utilicen con fines didácticos y/o promocionales. Se garantizará la completa confidencialidad de la paciente mantenida en todo momento.
Entiendo que puedo tener éxito sin el uso de supresores del apetito o inyecciones siempre y cuando siga un plan de nutrición reducido en calorías y aumente mi nivel de actividad, sin embargo, el uso de dichos medicamentos e inyecciones puede ayudar significativamente con mi peso progreso de la pérdida.
Entiendo que no hay garantía de que este programa funcione para mí. Entiendo que debo seguir el programa según las indicaciones para lograr la pérdida de peso.
Al dar mi consentimiento para el tratamiento, acepto pagar, en su totalidad, todas las visitas y cargos incurridos en cada una de ellas.
He leído y entiendo completamente los términos anteriores. Todas mis preguntas han sido dirigidas a mi satisfacción. Acepto liberar al médico y al centro de cualquier responsabilidad asociada con este tratamiento.
Con respecto a la Semaglutide/Tirzepatide:
Entiendo que mi médico me está recomendando una receta para el medicamento Semaglutide/Tirzepatide para facilitar y promover la pérdida de peso.
Los efectos secundarios graves de tomar este medicamento pueden incluir: vómitos prolongados, inflamación de su páncreas (pancreatitis), cambios en la visión, niveles bajos de azúcar en la sangre (hipoglucemia), problemas renales, y reacciones alérgicas graves.
Los efectos secundarios comunes pueden incluir náuseas, vómitos, diarrea, dolor de estómago, estreñimiento y posible íleo.
Acepto informar cualquier reacción adversa, efecto secundario o problema que pueda estar relacionado con Semaglutide/Tirzepatide
Entiendo que estaré a cargo de administrar el medicamento recetado y cumplir con las dosis recomendadas y los métodos de administración proporcionados por mi médico.
El medicamento que me proporcionaron es un medicamento compuesto proporcionado por una farmacia autorizada por el estado.
Semaglutide/Tirzepatide debe usarse con precaución para las personas que toman otros medicamentos para regular los niveles de azúcar en la sangre. Además, se debe limitar la cantidad de consumo de alcohol mientras toma este medicamento.
Al firmar a continuación, reconozco que actualmente no sufro de ninguna de las condiciones anteriores.
Certifico que he leído este formulario y que entiendo su contenido. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas sobre mi afección, el medicamento que se va a usar y los riesgos y efectos involucrados, así como tratamientos alternativos. Dispongo de información suficiente para dar este consentimiento.