SELF CERTIFICATION OF ANNUAL INCOME BY BENEFICIARY

SELF CERTIFICATION OF ANNUAL INCOME BY BENEFICIARY

CERTIFICACIÓN AUTORIZADA DE INGRESOS ANUALES POR PARTE DEL BENEFICIARIO
Date

MonthDayYear
Date
INSTRUCTIONS: This is a written statement from the beneficiary documenting the definition used to determine "Annual (Gross) Income", the number of beneficiary members in the family or household (as applicable based on the activity), and the relevant characteristics of each member for the purposes of income determination. To complete this statement, select the definition of income used, fill in the blank fields below, and check only the boxes that apply to each member. Adult beneficiary members must then sign this statement to certify that the information is complete and accurate, and that source documentation will be provided.

INSTRUCCIONES: Esta es una declaración escrita del beneficiario que documenta la definición utilizada para determinar el "Ingreso Anual (Bruto)", el número de miembros beneficiarios en la familia o el hogar (según corresponda según la actividad), y las características relevantes de cada miembro para los fines de determinación de ingresos. Para completar esta declaración, seleccione la definición de ingresos utilizada, rellene los campos en blanco a continuación y marque solo las casillas que correspondan a cada miembro. Los miembros adultos beneficiarios deben firmar esta declaración para certificar que la información es completa y precisa, y que se proporcionará la documentación de origen.

BENEFICIARY ID (ID del Beneficiario)*

	First Name	Last Name	Beneficiary ID (if applicable)
Person 1
Person 2
Person 3
Person 4
Person 5
Person 6

Beneficiary ID Types

HH = Head of Household; CH = Co-Head of Household; DIS = Person with disabilities; 62+ = Person 62 years of age or older; S>18 = Fulltime student age 18 or over; <18 = Child under the age of 18 years; <15 = Minor under the age of 15 years

Tipos de Identificación del Beneficiario

HH = Jefe de Hogar; CH = Co-Jefe de Hogar; DIS = Persona con discapacidades; 62+ = Persona de 62 años o más; S>18 = Estudiante a tiempo completo de 18 años o más; <18 = Niño menor de 18 años; <15 = Menor de 15 años
First and Last Name of Student
Nombre y Apellido del Estudiante
Address

Dirección

Street Address Line 2

CiudadEstado

Código Postal
Annual gross income (total of all members) = $
Ingreso bruto anual (total de todos los miembros) = $
I/we certify that this information is complete and accurate. I/we agree to provide, upon request, documentation on all income sources to the HUD Grantee/Program Administrator.

Yo/nosotros certifico que esta información es completa y precisa. Yo/nosotros acepto proporcionar, a solicitud, documentación sobre todas las fuentes de ingresos al Otorgante de HUD/Administrador del Programa.
Are there other costs or barriers to participation (e.g., transportation, dance clothing, dance shoes)? If yes please explain more.¿Existen otros costos o barreras para la participación (por ejemplo, transporte, vestimenta de danza, zapatos de baile)? Si es así, por favor explique más.
Signature

Clear
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After submitting please email your household's most recent IRS tax return (Form 1040) to info@mordance.org.
Should be Empty:

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