Fragebogen_Verbrauchsausweis

Datenerhebung Energieausweis/ Verbrauchsausweis

Dipl. Ing. (FH) Jörn Engfer

Energieberater für Wohnimmobilien

Zertifiziert durch: TÜV Thüringen e.V.

Registrier-Nr.: 15/3331/02/02/23/063
Anschrift Gebäude*

Straße + Hausnummer

Adress-Zusatz

StadtBundesland

Postleitzahl
Baujahr Gebäude*
Steht das Gebäude unter Denkmalschutz?*

JaNein
Um welchen Gebäudetyp handelt es sich?*

WohngebäudeNichtwohngebäudeGemischt genutztes Gebäude
Anzahl Wohneinheiten*
Wohnanteil bei Mischgebäude prozentual*
Das Gebäude ist:*

Freistehendeinseitig angebaut (bspw. Doppelhaushälfte, Reihenendhaus)zweiseitig angebaut (bpsw. Reihenmittelhaus, Eckhaus)
Wohnfläche in m²*
Keller*

Keller, unbeheiztkein Keller
Wenn Keller beheizt: wie viel Fläche ist beheizt in m²
Baujahr Heizungsanlage*
Wohnraumleerstand in den letzten 3 Jahren, ca. in %*
Energieträger Heizungsanlage*

StromGasÖlHolzAndere
Tragen Sie hier bitte Ihren Energieverbrauch ein. Sie müssen drei aufeinander folgende Perioden eingeben und die Summe der Abrechnungszeiträume muss mindestens 3 Jahre betragen. Bei gerundeten oder geschätzten Verbrauchswerten kann ich Ihnen keinen Ausweis ausstellen!
1. Abrechnungszeitraumvon – bis (tt.mm.jj – tt.mm.jj)*
1. Menge/ Verbrauch gemäß Abrechnung Versorger in kWh*
2. Abrechnungszeitraumvon – bis (tt.mm.jj – tt.mm.jj)*
2. Menge/ Verbrauch gemäß Abrechnung Versorger in kWh*
3. Abrechnungszeitraumvon – bis (tt.mm.jj – tt.mm.jj)*
3. Menge/ Verbrauch gemäß Abrechnung Versorger in kWh*
Energiemengen / Energieverbrauch enthalten.*

Die zur Warmwasseraufbereitung verbrauchte Energie ist in den oben genanntenDie zur Warmwasseraufbereitung verbrauchte Energie ist NICHT in den oben genannten Energiemengen / Energieverbrauch enthalten.
Anmerkungen für den Prüfer erscheint nicht im Ausweis
Sind nachfolgende Einrichtungen zur Beheizung bzw. Warmwasserbereitung vorhanden?

thermische Solaranlage zur Warmwasserbereitungthermische Solaranlage zur Warmwasserbereitung mit HeizungsunterstützungWärmepumpe (Wärmequelle Erdreich, Grundwasser oder Außenluft)Holzfeuerung (Scheitholz, Hackschnitzel oder Pellets)
Wenn für Ihr Gebäude der Bauantrag vor dem 1.11.1977 gestellt wurde, bestätigen Sie bitte, welche energetischen Modernisierungen erfolgt sind:
Dach oder die Decke zum Dachraum wurde gedämmt

Ja
wenn bekannt Dicke der Dämmung in cm
Außenwände wurden gedämmt

Ja
wenn bekannt Dicke der Dämmung in cm
Decke zum unbeheizten Keller wurde gedämmt

Ja
wenn bekannt Dicke der Dämmung in cm
Über welche Art der Verglasung verfügen die Fenster vorrangig*

Die Fenster sind neu oder wurden erneuert.Einfachverglasung im Holzrahmen – bis ca. 19862-Scheiben-Isolierverglasung im Alu-Rahmen – 1969 bis 19942-Scheiben-Isolierverglasung im Kunststoffrahmen – 1969 bis 19942-Scheiben-Isolierverglasung im Holzrahmen (Verbundfenster, Kastenfenster..) bis 19942-Scheiben-Wärmeschutzverglasung im verbesserten Alu- oder Kunststoffrahmen – ab 19952-Scheiben-Wärmeschutzverglasung im Holzrahmen – ab 19953-Scheiben-Wärmeschutzverglasung im verbesserten Holzrahmen – ab 19953-Scheiben-Wärmeschutzverglasung im Passivhausrahmen
Wie wird das Gebäude belüftet?*

FensterlüftungSchachtlüftungLüftungsanlage mit WärmerückgewinnungLüftungsanlage ohne WärmerückgewinnungFest installierte Anlage zur Kühlung
Anlass der Ausstellung des Energieausweises*

NeubauModernisierungVerkaufVermietungSonstiges (freiwillige Ausstellung)
Gebäudefoto hochladen (freiwillig)

Cancelof
Durch wen wurden die Daten erhoben?*

Durch den Eigentümer des GebäudesDurch eine ausstellungsberechtigte Person im Auftrag des Eigentümers
Name*

VornameNachname
Telefonnummer*

VorwahlTelefonnummer
Email*
example@example.com
Adresse*

Straße + Hausnummer

Ggf. Firmenbezeichnung, für Rechnungsadresse

StadtBundesland

Postleitzahl
Ich bin mir bewusst, dass ich mit der Beauftragung zur Erstellung des Energieausweises auf mein gesetzliches Widerrufsrecht verzichte und den Energieberater bzw. die Firma "Engfer & Partner Immobilien" für 85,00€ inkl. MwSt. kostenpflichtig beauftrage.*

Ja
Hiermit bestätige ich, dass ich die Datenschutzhinweise zur Kenntnis genommen habe. https://www.engferundpartner.de/unternehmen/datenschutz/*

Ja
Unterschrift*

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