Formulaire de plainte ou d'insatisfaction

FORMULAIRE DE PLAINTE OU D'INSATISFACTION

Les renseignements personnels communiqués sont CONFIDENTIELS.
1. IDENTIFICATION DE L'USAGER
NOM COMPLET :*

PrénomNom de famille
ADRESSE :

Numéro et rue

Ville/Municipalité

ProvincePays

Code Postal
TÉLÉPHONE :*
CELLULAIRE :
COURRIEL :
DATE DE NAISSANCE :*

AnnéeMoisJour
Année-Mois-Jour
NO. DE DOSSIER DE L'USAGER (si connu) :
NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE (NAM) DE L'USAGER :
Obligatoire si Guichet d'accès à la première ligne (GAP) ou Guichet d'accès à un médecin de famille (GAMF) est visé par la présente déclaration.
2. IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT DE L'USAGER (s'il y a lieu)

Si, conformément à la loi, l'usager est représenté ou assisté dans la formulation de la présente déclaration, l'identification de son représentant ou de la personne qui l'assiste est requise.
NOM COMPLET :

PrénomNom de famille
ADRESSE :

Numéro et rue

Ville/Municipalité

ProvincePays

Code Postal
TÉLÉPHONE :
CELLULAIRE :
COURRIEL :
COCHEZ LA CASE APPROPRIÉE :

Je suis le représentant légal d'un usager mineur.Je suis le représentant légal d'un usager inapte.J'assiste l'usager pour le dépôt de sa déclaration.
Précisez le lien avec l'usager :
3. IDENTIFICATION DU LIEU
NOM DE L'INSTALLATION OU SERVICE CONCERNÉ :*
DATE DE L'ÉVÉNEMENT :

AnnéeMoisJour
Année-Mois-Jour
Heure Minutes Minutes
NOM DE LA PERSONNE CONCERNÉE :
4. DESCRIPTION DE L'ÉVÉNEMENT
Décrivez les faits pertinents (date, heure, personnes concernées, motifs d'insatisfaction) :*
5. VOS ATTENTES
Présentez, en quelques lignes, vos attentes ou résultats attendus :*
6. CONSENTEMENT
EXAMEN*

Je consens à ce qu'un membre du Commissariat aux plaintes et à la qualité des services du CISSS de Chaudière-Appalaches examine mon dossier et que l'information pertinente soit transmise aux gestionnaires concernés.
MODE DE COMMUNICATION

Je consens à ce que le Commissariat aux plaintes et à la qualité des services du CISSS de Chaudière-Appalaches communique avec moi par COURRIEL, y compris pour échanger des renseignements sensibles.Je consens à ce que le Commissariat aux plaintes et à la qualité des services du CISSS de Chaudière-Appalaches me transmette des renseignements sensibles par le biais d'une PLATEFORME SÉCURISÉE.
Je reconnais pouvoir, en tout temps et sur préavis écrit, révoquer mon consentement.
SIGNATURE

Clear
Signature de l'usager ou de son représentant
DATE DE SIGNATURE

AnnéeMoisJour
Année-Mois-Jour
Joindre des documents (s'il y a lieu) :

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FORMULAIRE DE PLAINTE OU D'INSATISFACTION

1. IDENTIFICATION DE L'USAGER

2. IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT DE L'USAGER (s'il y a lieu)

3. IDENTIFICATION DU LIEU

4. DESCRIPTION DE L'ÉVÉNEMENT

5. VOS ATTENTES

6. CONSENTEMENT