Formulaire de plainte ou d'insatisfaction

FORMULAIRE DE PLAINTE OU D'INSATISFACTION

Les renseignements personnels communiqués sont CONFIDENTIELS.
1. IDENTIFICATION DE L'USAGER
NOM COMPLET :*

PrénomNom de famille
ADRESSE :

Numéro et rue

Ville/Municipalité

ProvincePays

Code Postal
TÉLÉPHONE :
CELLULAIRE :
COURRIEL :
DATE DE NAISSANCE :*

AnnéeMoisJour
Année-Mois-Jour
NO. DE DOSSIER DE L'USAGER (si connu) :
NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE (NAM) DE L'USAGER :
Requis seulement si le Guichet d'accès à la première ligne (GAP) ou le Guichet d'accès à un médecin de famille (GAMF) est visé par la présente déclaration.
2. IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT DE L'USAGER (s'il y a lieu)

Si, conformément à la loi, l'usager est représenté ou assisté dans la formulation de la présente déclaration, l'identification de son représentant ou de la personne qui l'assiste est requise.
NOM COMPLET :

PrénomNom de famille
ADRESSE :

Numéro et rue

Ville/Municipalité

ProvincePays

Code Postal
TÉLÉPHONE :
CELLULAIRE :
COURRIEL :
COCHEZ LA CASE APPROPRIÉE :

Je suis le représentant légal d'un usager mineur.Je suis le représentant légal d'un usager inapte.J'assiste l'usager pour le dépôt de sa déclaration.
Autres (préciser le lien avec l'usager, mandat, tutelle, etc.) :
3. IDENTIFICATION DU LIEU
NOM DE L'INSTALLATION OU SERVICE CONCERNÉ :*
DATE DE L'ÉVÉNEMENT :

AnnéeMoisJour
Année-Mois-Jour
Heure Minutes Minutes
NOM DE LA PERSONNE CONCERNÉE :
4. DESCRIPTION DE L'ÉVÉNEMENT OU EXPOSÉ DES FAITS
Décrivez, en quelques lignes, l'événement ou exposez les faits :*
5. VOS ATTENTES OU RÉSULTATS ATTENDUS
Présentez, en quelques lignes, vos attentes ou résultats attendus :*
6. SIGNATURE DE L'USAGER OU DE SON REPRÉSENTANT
Je consens à ce qu'un membre du Commissariat aux plaintes et à la qualité des services du CISSS de Chaudière-Appalaches examine mon dossier et que l'information pertinente soit transmise aux gestionnaires concernés.

Clear
Signature de l'usager ou de son représentant
DATE DE SIGNATURE

AnnéeMoisJour
Année-Mois-Jour
J’autorise le Commissariat aux plaintes et à la qualité des services du CISSS de Chaudière-Appalaches à communiquer avec moi par courriel, y compris pour échanger des informations personnelles.*

OuiNon
Joindre des documents (s'il y a lieu) :

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FORMULAIRE DE PLAINTE OU D'INSATISFACTION

1. IDENTIFICATION DE L'USAGER

2. IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT DE L'USAGER (s'il y a lieu)

3. IDENTIFICATION DU LIEU

4. DESCRIPTION DE L'ÉVÉNEMENT OU EXPOSÉ DES FAITS

5. VOS ATTENTES OU RÉSULTATS ATTENDUS

6. SIGNATURE DE L'USAGER OU DE SON REPRÉSENTANT