Language
French (Canada)
English (Canada)
FORMULAIRE DE PLAINTE OU D'INSATISFACTION
Les renseignements personnels communiqués sont CONFIDENTIELS.
1. IDENTIFICATION DE L'USAGER
NOM COMPLET :
*
Prénom
Nom de famille
ADRESSE :
Numéro et rue
Ville/Municipalité
Province
Pays
Code Postal
TÉLÉPHONE :
CELLULAIRE :
COURRIEL :
DATE DE NAISSANCE :
*
-
Année
-
Mois
Jour
Année-Mois-Jour
NO. DE DOSSIER DE L'USAGER (si connu) :
NUMÉRO D'ASSURANCE MALADIE (NAM) DE L'USAGER :
Obligatoire si Guichet d'accès à la première ligne (GAP) ou Guichet d'accès à un médecin de famille (GAMF) est visé par la présente déclaration.
2. IDENTIFICATION DU REPRÉSENTANT DE L'USAGER (s'il y a lieu)
Si, conformément à la loi, l'usager est représenté ou assisté dans la formulation de la présente déclaration, l'identification de son représentant ou de la personne qui l'assiste est requise.
NOM COMPLET :
Prénom
Nom de famille
ADRESSE :
Numéro et rue
Ville/Municipalité
Province
Pays
Code Postal
TÉLÉPHONE :
CELLULAIRE :
COURRIEL :
COCHEZ LA CASE APPROPRIÉE :
Je suis le représentant légal d'un usager mineur.
Je suis le représentant légal d'un usager inapte.
J'assiste l'usager pour le dépôt de sa déclaration.
Précisez le lien avec l'usager :
3. IDENTIFICATION DU LIEU
NOM DE L'INSTALLATION OU SERVICE CONCERNÉ :
*
DATE DE L'ÉVÉNEMENT :
-
Année
-
Mois
Jour
Année-Mois-Jour
Heure Minutes Minutes
NOM DE LA PERSONNE CONCERNÉE :
4. DESCRIPTION DE L'ÉVÉNEMENT
Décrivez, en quelques lignes, l'événement ou exposez les faits :
*
5. VOS ATTENTES
Présentez, en quelques lignes, vos attentes ou résultats attendus :
*
6. CONSENTEMENT
EXAMEN
*
Je consens à ce qu'un membre du Commissariat aux plaintes et à la qualité des services du CISSS de Chaudière-Appalaches examine mon dossier et que l'information pertinente soit transmise aux gestionnaires concernés.
MODE DE COMMUNICATION
Je consens à ce que le Commissariat aux plaintes et à la qualité des services du CISSS de Chaudière-Appalaches communique avec moi par COURRIEL, y compris pour échanger des renseignements sensibles.
Je consens à ce que le Commissariat aux plaintes et à la qualité des services du CISSS de Chaudière-Appalaches me transmette des renseignements sensibles par le biais d'une PLATEFORME SÉCURISÉE.
*
Je reconnais pouvoir, en tout temps et sur préavis écrit, révoquer mon consentement.
SIGNATURE
Signature de l'usager ou de son représentant
DATE DE SIGNATURE
-
Année
-
Mois
Jour
Année-Mois-Jour
Enregistrer ou imprimer votre formulaire
ENVOYER LE FORMULAIRE AU COMMISSARIAT AUX PLAINTES ET À LA QUALITÉ DES SERVICES
Joindre des documents (s'il y a lieu) :
Parcourir les fichiers
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Should be Empty: