Formulaire de recherche d'un médecin traitant

Formulaire de recherche d'un médecin traitant

La CPTS Coeur d'Ostrevent est un groupement de professionnels médicaux et paramédicaux qui peut vous aider en vous orientant vers un médecin généraliste proche de chez vous acceptant de nouveaux patients.
Nom et Prénom*

NomPrénom
Sexe*

FemmeHommeNon défini
Date de naissance*

DayMonthYear
Adresse Postale*

Numéro et Nom de la voie

Complément d'adresse

Ville

Code Postale
Numéro de téléphone*
Please enter a valid phone number.
Email
example@example.com
Motif de la demande "Accès à un médecin traitant"*

Mon médecin traitant a pris sa retraiteMon médecin traitant est partiJe viens d'arriver sur la communeJe n'ai jamais eu de médecin traitant
Souffrez-vous d'une maladie type ALD ?*

OuiNon
Bénéficiez-vous d'une Complémentaire Solidaire Santé (CSS, CMU, ACS) ?*

OuiNonNe sait pas
Précisez le nom de votre ancien médecin traitant et/ou la date de votre emménagement
Antécédents médicaux
Êtes-vous en mesure de vous déplacer ?*
Quels sont les membres de votre foyer sans médecin traitant ? Précisez le nombre d'adultes et le nombre d'enfants.
Les démarches peuvent être un peu lonfgues mais nous allons vous recontacter par téléphone et/ou email dans les plus brefs délais à réception de vos réponses. Si vous rencontrez des difficultés, vous pouvez contacter la CPTS Coeur d'Ostrevent au
Should be Empty: