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Informations sur le client / Customer Details:
Nom complet / Full Name*

Prénom / First NameNom / Last Name
Adresse / Address*

Adresse civique / Street Address

Adresse civique ligne 2 / Street Address Line 2

Ville / CityÉtat / province | State / Province

Code postal | Postal / Zip Code
Numéro de téléphone / Phone Number*
Format: (000) 000-0000.
Courriel / E-mail
example@example.com
École / School
Division scolaire / School Division
Affectation d'enseignement / Teaching Assignment
Titre de la formation / Title of Course*
Description de la formation / Description of Course*
Lieu / Location
Description des coûts / Description of Costs*
Quel sera le montant des fonds de développement professionnel de votre école ou de votre conseil scolaire pour cette activité? / How much will be provided by your school or school board Professional Development funds for this activity?*
Avez-vous demandé des fonds à d'autres sources? / Have you requested funds from other sources?

Oui / YesNon / No
Comment avez-vous entendu parler de nous? / How did you hear about us?*
Veuillez préciser / Please Specify*
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