Buffalo Public Schools Counseling Referral Form_Spanish
  • Formulario de referencia de asesoramiento de las escuelas públicas de Buffalo

    Formulario de referencia de asesoramiento de las escuelas públicas de Buffalo

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  • Los servicios de prescripción/atención psiquiátrica se proporcionan a través de nuestras agencias asociadas virtuales. Para solicitar o programar una cita, complete también los formularios a través de sus portales.

     

    Para Fulton Family Psychiatry:

    https://www.fultonfamilypsychiatry.org/appointments

     

    Para Green Wellness

    https://form.jotform.com/Green_Wellness/med-management-intake

     

    Para Timothy Greco, NP (Commercial plans only)

    https://www.timgreconp.com

     

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  • Notice of Privacy Practices

    Notice of Privacy Practices

  • ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO SE PUEDE UTILIZAR Y DIVULGAR LA INFORMACIÓN MÉDICA SOBRE USTED Y CÓMO PUEDE OBTENER ACCESO A ESTA INFORMACIÓN. POR FAVOR, REVISE ESTE AVISO CUIDADOSAMENTE.

     

    Su historial médico contiene información personal sobre usted y su salud. Esta información sobre usted que puede identificarlo y que se relaciona con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura y los servicios de atención médica relacionados se conoce como Información de Salud Protegida ("PHI"). Este Aviso de Prácticas de Privacidad describe cómo podemos usar y divulgar su PHI de acuerdo con la ley aplicable y el Código de Ética de NASW. También describe sus derechos con respecto a cómo puede acceder y controlar su PHI.

     

    Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de PHI y a notificarle nuestros deberes legales y prácticas de privacidad con respecto a PHI. Estamos obligados a cumplir con los términos de este Aviso de Prácticas de Privacidad. Nos reservamos el derecho de cambiar los términos de nuestro Aviso de Prácticas de Privacidad en cualquier momento. Cualquier nuevo aviso de

     

    Las prácticas de privacidad serán efectivas para todos los PHI que mantengamos en ese momento. Le proporcionaremos una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad revisado publicando una copia en nuestro sitio web, enviándole una copia por correo cuando lo solicite o proporcionándole una en su próxima cita.

     

    CÓMO PODEMOS USAR Y DIVULGAR INFORMACIÓN DE SALUD SOBRE USTED

     

    Para El Tratamiento. Su PHI puede ser utilizada y divulgada por aquellos que están involucrados en su atención con el fin de proporcionar, coordinar o administrar su tratamiento de atención médica y servicios relacionados. Esto incluye la consulta con supervisores clínicos u otros miembros del equipo de tratamiento. Podemos revelar PHI a cualquier otro consultor solo con su autorización.

     

    Para El Pago. Podemos usar y divulgar PHI para que podamos recibir el pago por los servicios de tratamiento que se le proporcionan. Esto solo se hará con su autorización. Ejemplos de actividades relacionadas con el pago son: determinar la elegibilidad o la cobertura para los beneficios del seguro, procesar las reclamaciones con su compañía de seguros, revisar los servicios que se le proporcionan para determinar la necesidad médica o emprender actividades de revisión de la utilización. Si se hace necesario utilizar los procesos de cobro debido a la falta de pago por los servicios, solo divulgaremos el

     

    Cantidad mínima de PHI necesaria para fines de recolección.

     

    Para operaciones de atención médica. Podemos usar o divulgar, según sea necesario, su PHI para apoyar nuestras actividades comerciales, incluidas, entre otras, las actividades de evaluación de la calidad, las actividades de revisión de empleados, la concesión de licencias y la realización u organización de otras actividades comerciales. Por ejemplo, podemos compartir su PHI con terceros que realizan diversas actividades comerciales (por ejemplo, servicios de facturación o mecanografía) siempre que tengamos un contrato por escrito con la empresa que lo requiera para salvaguardar la privacidad de su PHI. Para fines de formación o enseñanza PHI

     

    Se divulgará solo con su autorización.

     

    Requerido por la ley. Según la ley, debemos revelarle su PHI a petición suya. Además, debemos hacer divulgaciones al Secretario del Departamento de Salud y Servicios Humanos con el fin de investigar o determinar nuestro cumplimiento de los requisitos de la Regla de Privacidad.

     

    Sin autorización. La ley aplicable y las normas éticas nos permiten divulgar información sobre usted sin su autorización solo en un número limitado de otras situaciones. Los tipos de usos y divulgaciones que se pueden hacer sin su autorización son los que son:

     

    • Requerido por la ley, como la denuncia obligatoria de abuso o negligencia infantil o el gobierno obligatorio

     

    Auditorías o investigaciones de la agencia (como la junta de licencias de trabajo social o el departamento de salud)

     

    • Requerido por orden judicial

     

    • Necesario para prevenir o disminuir una amenaza grave e inminente para la salud o la seguridad de una persona o del público. Si la información se divulga para prevenir o disminuir una amenaza grave, se divulgará a una persona o a las personas razonablemente capaces de prevenir o disminuir la amenaza, incluido el objetivo de la amenaza.

     

    Permiso verbal

     

    Podemos usar o divulgar su información a miembros de la familia que estén directamente involucrados en su tratamiento con su permiso verbal.

     

    Con Autorización. Los usos y divulgaciones no específicamente permitidos por la ley aplicable se harán solo con su autorización por escrito, que puede ser revocada.

     

    SUS DERECHOS CON RESPECTO A SU PHI

     

    Usted tiene los siguientes derechos con respecto a la PHI que mantenemos sobre usted. Para ejercer cualquiera de estos derechos, envíe su solicitud por escrito a nuestro Oficial de Privacidad en 14 Lafayette Square, Suite 2300, Buffalo, NY 14203:

     

    • Derecho de acceso para inspeccionar y copiar. Usted tiene el derecho, que puede estar restringido solo en circunstancias excepcionales, de inspeccionar y copiar la PHI que se puede utilizar para tomar decisiones sobre su atención. Su derecho a inspeccionar y copiar PHI se restringirá solo en aquellas situaciones en las que haya pruebas convincentes de que

     

    El acceso te causaría un daño grave. Podemos cobrar una tarifa razonable basada en el costo por las copias.

     

    • Derecho de enmienda. Si cree que la PHI que tenemos sobre usted es incorrecta o incompleta, puede pedirnos que modifiquemos la información, aunque no estamos obligados a aceptar la enmienda.

     

    • Derecho a una contabilidad de divulgaciones. Tiene derecho a solicitar una contabilidad de algunas de las revelaciones que hacemos de su PHI. Podemos cobrarle una tarifa razonable si solicita más de una contabilidad en cualquier período de 12 meses.

     

    • Derecho a solicitar restricciones. Tiene derecho a solicitar una restricción o limitación en el uso o la divulgación de su PHI para el tratamiento, el pago o las operaciones de atención médica. No estamos obligados a aceptar su solicitud.

     

    • Derecho a solicitar comunicación confidencial. Tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre asuntos médicos de cierta manera o en un lugar determinado.

     

    • Derecho a una copia de este aviso. Tiene derecho a una copia de este aviso.

     

    QUEJAS

     

    Si cree que hemos violado sus derechos de privacidad, tiene derecho a presentar una queja por escrito a nuestro Oficial de Privacidad en el Sr. Matthew Scheuer, 716-302-4545 o ante el Secretario de Salud y Servicios Humanos en 200 Independence Avenue, S.W. Washington, D.C. 20201 o llamando al (202) 619-0257. No tomaremos represalias

     

    En su contra por presentar una queja.

     

    La fecha de entrada en vigor de este Aviso es el 11 de abril de 2019.

  • Aviso de prácticas de privacidad Recepción y reconocimiento de aviso

    Aviso de prácticas de privacidad Recepción y reconocimiento de aviso

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  • Por la presente reconozco que he recibido y he tenido la oportunidad de leer una copia de Mobile Counseling of NY LCSW, el Aviso de Privacidad de PLLC

     

    Prácticas. Entiendo que si tengo alguna pregunta sobre el Aviso o mi

     

    Derechos de privacidad, puedo ponerme en contacto con el Sr. Matthew Scheuer, (716)302-4545.

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  • NATIONAL ASSOCIATION OF SOCIAL WORKERS DOCUMENT D3
    © Popovits & Robinson, P.C. 2003 Page 1 of 1

  • RELEASE OF INFORMATION, ASSIGNMENT OF BENEFITS, AND FINANCIAL RESPONSIBILITY

    RELEASE OF INFORMATION, ASSIGNMENT OF BENEFITS, AND FINANCIAL RESPONSIBILITY

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  • Agencias o cualquier persona o entidad que actúe como

     

    El agente o contratista de dicha parte responsable del pago, en relación con la obtención del pago por el médico

     

    Servicios prestados a mí en el Hospital por empleados de la Instalación o cualquier persona que preste servicios en la Instalación.

     

    Agencias federales, estatales u otras agencias gubernamentales o cuasigubernamentales o otras partes requeridas por la ley para la presentación de informes

     

    Con fines o con el fin de determinar la elegibilidad en los programas de beneficios patrocinados por el gobierno.

     

    Cualquier persona o entidad que participe en estudios de calidad, revisión de utilización o estudios similares de la atención prestada por el Centro y/o sus médicos.

     

    Cualquier profesional de la salud que participe en mi atención con el fin de facilitar la continuidad de mi atención médica.

     

    A las personas autorizadas por la Instalación en relación con la realización de una investigación supervisada de conformidad con las reglas y procedimientos de la Instalación. También entiendo que un investigador autorizado puede ponerse en contacto conmigo en alguna fecha futura.

     

    Reconozco que la autorización anterior no tiene fecha de vencimiento y es válida para autorizar la publicación de registros médicos e información de facturación en cualquier momento en que se reciba una solicitud válida.

     

    Esto incluye información relacionada con el abuso de alcohol, el abuso de drogas, las condiciones psicológicas o psiquiátricas y el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).

     

    ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS DEL SEGURO: Por la presente autorizo que mis beneficios de Medicare y/o seguro médico se paguen directamente a Mobile Counseling of New York LCSW, PLLC por separado de otras facturas de instalaciones o profesionales. Entiendo que soy financieramente responsable de los servicios no cubiertos, así como de cualquier deducible, coseguro o cantidad que excedan los beneficios del seguro. Si se deniega la cobertura, doy mi consentimiento expreso para apelar al seguro en mi nombre.

     

    RESPONSABILIDAD FINANCIERA: En consideración de los servicios prestados o que se prestarán al paciente designado en el presente documento a mi solicitud para esta ocasión de servicio, garantizo y acepto pagar los cargos por aquellos servicios prestados, incluida cualquier cantidad no pagada en mi plan de seguro, Medicare, plan de servicios de salud u organización de mantenimiento de la salud. Los miembros de las organizaciones de mantenimiento de la salud (y las organizaciones de proveedores preferidos) generalmente están obligados a cumplir con ciertos

     

    Políticas y procedimientos que requieren el uso de proveedores participantes y el cumplimiento de los requisitos del plan para la derivación primaria, la admisión de emergencia, la precertificación y la revisión de la utilización. Estas son condiciones para el pago de los beneficios por parte de la salud

     

    Las organizaciones de mantenimiento (y las organizaciones de proveedores preferidos Mobile Counseling of New York LCSW, PLLC, pueden no participar con su plan de cobertura de atención médica y sus cargos pueden no estar cubiertos.

     

    Al firmar la declaración de responsabilidad financiera, el paciente y el( los) garante(s) reconocen y acuerdan que son responsables del pago de los cargos facturados en cualquier caso en el que el pago pueda ser denegado por la organización de mantenimiento de la salud (o la organización proveedora preferida) debido al incumplimiento de dichos requisitos de cobertura o por cualquier otra razón.

     

    Una copia de este formulario tendrá la misma fuerza y efecto que el original.

     

    Reconozco que he leído y entendido completamente su contenido. El abajo firmante es el paciente, el representante legal del paciente o está autorizado por el paciente para ejecutar este formulario y acepta sus términos.

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  • Consent for Individual Under 18

    Consent for Individual Under 18

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  • Como padre o tutor legal con autoridad para dar su consentimiento en nombre del niño menor de edad nombrado

     

    Arriba, por la presente doy mi consentimiento para que el niño menor busque asesoramiento, psicoterapia,

     

    Evaluación psicológica y/o atención psiquiátrica por parte del personal profesional asociado con o

     

    Empleado por Mobile Counseling de Nueva York LCSW, PLLC. El proveedor de salud mental

     

    El responsable de la atención me ha explicado el plan de tratamiento propuesto, la naturaleza general y

     

    Ampliar los riesgos involucrados en el tratamiento y las opciones de tratamiento alternativas, si las hay. Sin embargo,

     

    El tratamiento no se retrasará si hay alguna salida de emergencia. Este consentimiento será válido hasta que el menor

     

    Alcanza los 18 años, pero puede ser revocado en cualquier momento mediante notificación por escrito.

     

    He leído y entendido este formulario de consentimiento y acepto permitir que un médico con licencia del Estado de Nueva York

     

    A través de Mobile Counseling of New York LCSW, PLLC para comenzar la(s) intervención(es) terapéutica(s)

     

    Con el niño menor de edad:

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