Suivi des allergies et des intolérances alimentaires

Garderie Marilie Inc.

775 Rue St-Joseph, Marieville, Qc, J3M 1G7
Suivi des allergies et des intolérances alimentaires
Nom de l'enfant

PrénomNom de famille
Groupe
Lait (Seulement)

AllergieIntolérance
Produits laitiers

AllergieIntolérance
Sub. laitières

AllergieIntolérance
Proteines bovines

AllergieIntolérance
Orange

AllergieIntolérance
Melon Miel

AllergieIntolérance
Melon d'eau

AllergieIntolérance
Pêche

AllergieIntolérance
Nectarine

AllergieIntolérance
Cantaloup

AllergieIntolérance
Légumineuses

AllergieIntolérance
Œufs

AllergieIntolérance
Soya

AllergieIntolérance
Noix

AllergieIntolérance
Arachides

AllergieIntolérance
Tous poissons

AllergieIntolérance
Autres allergies ou réactions allergènes
Est-ce que l'enfant à une épipen ?

OuiNon
Devons-nous administrer du benadryl ? (Si oui, vous devez en fournir vous-même à la garderie avec une prescription du pharmacien ou du médecin)

OuiNon
Symptômes des allergies chez l'Enfant
Votre enfant, peut-il manger des recettes qui contiennent l'allergène (ex : des œufs dans des biscuits).

OuiNon
Vous devez fournir une attestation médicale confirmant l'allergie ou l'intolérance de votre enfant si ce n'est pas déjà fait.
Nom du parent
Adresse courriel

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