FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PPID DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIAMIS

FORMULIR PENGAJUAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI PPID DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN CIAMIS
PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI
A. INFORMASI PENGAJU KEBERATAN
Nomor Registrasi Keberatan (Diisi petugas)
Nomor Pendaftaran Permohonan Informasi*
Alasan Permohonan Informasi*
Identitas Pemohon
Nama Lengkap (Sesuai dengan KTP)*
Alamat*
Nomor Telepon / HP*
Email*
Pekerjaan*
Identitas Kuasa Pemohon
Nama Lengkap (Sesuai dengan KTP)*
Alamat*
Nomor Telepon / HP*
Email*
B. ALASAN KEBERATAN*
C. KASUS POSISI*
D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN
Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya, saya ucapkan terima kasih.
Should be Empty:

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS PERMOHONAN INFORMASI