Anfrageformular für eine 24-Stunden-Betreuung

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Anrede
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Verhältnis zur betreuten Person

Gesundheitszustand der zu betreuenden Person
Wichtige Diagnosen
Raucher/in?
Pflegegrade
Allergien
Weitere Krankheiten, Behinderungen oder Einschränkungen
Ist ein Pflegedienst beauftragt?

Orientierung und Kommunikation
Ist der räumliche Orientierungssinn normal?
Ist der zeitliche Orientierungssinn normal?
Ist die Kommunikation mit der betreuten Person möglich?
Besteht eine Weglauftendenz?

Mobilität
Wie mobil ist die betreute Person?
Wobei wird Hilfe benötigt?

Sonstige
Werden Hilfsmittel benötigt?
Weitere Anmerkungen zur Mobilität

Ernährung
Wobei wird Hilfe bei der Ernährung benötigt?

Sonstige
Gibt es Probleme bei der Ernährung?
Welche Diät muss eingehalten werden?
Weitere Anmerkungen zur Ernährung

Schlaf
Wird eine Betreuung in der Nacht benötigt?
Falls Ja: Art und Umfang der nächtlichen Betreuung
Werden Schlafmittel eingesetzt?
Benötigt die betreute Person Hilfe beim An- und Auskleiden?
Benötigt die betreute Person Hilfe bei der Körperpflege?
Benötigt die betreute Person Hilfe beim Toilettengang?
Weitere Anmerkungen zur Toilettennutzung

Persönlichkeit und Vorlieben
Beschreibung von Wesen und Charakter der Person
Welche Vorlieben oder Abneigungen hat die Person?
Gibt es Tiere im Haushalt?
Wer lebt noch im Haushalt?

Anforderungen an die Betreuungskraft
Ab wann wird die Hilfe benötigt?

MonatTagJahr
Datum
Wie lange wird die Betreuung voraussichtlich benötigt?
Bevorzugen Sie eine bestimmte Betreuungskraft?
Ist ein Führerschein notwendig?
Darf die Betreuungskraft rauchen?
Welche Deutschkenntnisse sind erforderlich?
Weitere Sprachen, die die Betreuungskraft sprechen sollte?
Ist eine medizinische Ausbildung notwendig?
Welche Aufgaben in der Haushaltsführung sind erforderlich?

Sonstige
Müssen weitere Personen betreut werden?
Müssen Haustiere betreut werden?
Soll die Betreuungskraft auch im Garten helfen?
Haben Sie weitere Anforderungen an die Betreuungskraft?
Ist ein Internetanschluss vorhanden, der genutzt werden darf?
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden?
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