Anfrageformular für eine 24-Stunden-Betreuung
Anrede
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Herr
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Kontaktperson
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Verhältnis zur betreuten Person
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Ehepartner/in
Kind
Verwandter
Bekannter
Andere
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Gesundheitszustand der zu betreuenden Person
Wichtige Diagnosen
Raucher/in?
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Ja
Nein
Pflegegrade
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Pflegegrade 1
Pflegegrade 2
Pflegegrade 3
Pflegegrade 4
Kein Pflegegrad
Unbekannt
Allergien
Weitere Krankheiten, Behinderungen oder Einschränkungen
Ist ein Pflegedienst beauftragt?
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Ja
Nein
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Orientierung und Kommunikation
Ist der räumliche Orientierungssinn normal?
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Ja
Nein
Ist der zeitliche Orientierungssinn normal?
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Ja
Nein
Ist die Kommunikation mit der betreuten Person möglich?
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Ja
Nein
Teilweise
Besteht eine Weglauftendenz?
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Ja
Nein
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Mobilität
Wie mobil ist die betreute Person?
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Vollständig
Eingeschränkt
Bettlägerig
Wobei wird Hilfe benötigt?
Aufstehen
Gehen
Treppensteigen
Sonstige
Werden Hilfsmittel benötigt?
Weitere Anmerkungen zur Mobilität
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Ernährung
Wobei wird Hilfe bei der Ernährung benötigt?
Zubereitung
Essen
Trinken
Sonstige
Gibt es Probleme bei der Ernährung?
Welche Diät muss eingehalten werden?
Weitere Anmerkungen zur Ernährung
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Schlaf
Wird eine Betreuung in der Nacht benötigt?
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Ja
Nein
Falls Ja: Art und Umfang der nächtlichen Betreuung
Werden Schlafmittel eingesetzt?
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Ja
Nein
Benötigt die betreute Person Hilfe beim An- und Auskleiden?
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Ja
Nein
Benötigt die betreute Person Hilfe bei der Körperpflege?
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Ja
Nein
Benötigt die betreute Person Hilfe beim Toilettengang?
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Ja
Nein
Weitere Anmerkungen zur Toilettennutzung
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Persönlichkeit und Vorlieben
Beschreibung von Wesen und Charakter der Person
Welche Vorlieben oder Abneigungen hat die Person?
Gibt es Tiere im Haushalt?
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Ja
Nein
Wer lebt noch im Haushalt?
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Anforderungen an die Betreuungskraft
Ab wann wird die Hilfe benötigt?
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Wie lange wird die Betreuung voraussichtlich benötigt?
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1-2 Wochen
1-2 Monate
Langfristig
Bevorzugen Sie eine bestimmte Betreuungskraft?
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Weiblich
Männlich
Egal
Ist ein Führerschein notwendig?
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Ja
Nein
Darf die Betreuungskraft rauchen?
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Ja
Nein
Welche Deutschkenntnisse sind erforderlich?
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Grundkenntnisse
Gute Kenntnisse
Fließend
Weitere Sprachen, die die Betreuungskraft sprechen sollte?
Ist eine medizinische Ausbildung notwendig?
Bitte auswählen
Ja
Nein
Welche Aufgaben in der Haushaltsführung sind erforderlich?
Putzen
Kochen
Wäsche
Sonstige
Müssen weitere Personen betreut werden?
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Ja
Nein
Müssen Haustiere betreut werden?
Bitte auswählen
Ja
Nein
Soll die Betreuungskraft auch im Garten helfen?
Bitte auswählen
Ja
Nein
Haben Sie weitere Anforderungen an die Betreuungskraft?
Ist ein Internetanschluss vorhanden, der genutzt werden darf?
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Ja
Nein
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