NerveCor-dobrovolník

DOBROVOLNÍK DO STUDIE

Dobrý den, moc nás těší, že máte zájem vyzkoušet si náš prototyp na snížení úzkosti a panických stavů, a poskytnout nám tak cenné názory, díky kterým nám můžete pomoc zlepšit život milionům lidem po celém světě. Další informace naleznete na nervecor.tech.
Jméno a příjmení*

JménoPříjmení
Email*
example@example.com
Datum narození*

DayMonthYear
Datum
Nacházíte se většinu času na vesnici nebo ve větším městě?*
Jaký je Váš současný status?*
Potýkáte se s úzkostí nebo panickými ataky?*
Co za příznaky zažíváte? (př. palpilace, třes, pocení, strach ze smrti..etc.)
Jak často se u Vás takové stavy vyskytují?*
Jak dlouho u Vás takové stavy přibližně trvají?*
Máte stanovenou diagnózu spojenou se stavem úzkosti/paniky?(př. Generalizovaná úzkostlivá porucha, Panická porucha, různé fobie,...etc.)*
Vyskytly se u někoho ve Vaší blízké rodině (rodiče, sourozenci) podobné stavy úzkosti či panické ataky?*
Jak svoji situaci řešíte v současné době?*

Užívám medikaci (př. SSRI antidepresiva, anxiolytika)Používám dechová a další autoregulační cvičeníDocházím na terapii/podpůrnou skupinu/k psychologoviSvoji situaci nijak neřešímMám vlastní alternativní řešení
Pomáhají Vám zvolená řešení?*
Preferujete konkrétní den/dny pro vyzkoušení prototypu?*

Nemám preferenciPondělíÚterýStředaČtvrtekPátekSobotaNeděle
Máte některý z následujících zdravotních stavů nebo citlivostí, které by mohly být kontraindikací pro použití našeho zařízení?

Kardiostimulátor nebo jiné implantované elektronické zařízeníSrdeční onemocnění (např. arytmie, ischemická choroba)Přecitlivělost na vibrace nebo mechanické podněty (např. hypersenzitivita, fibromyalgie)Kožní onemocnění v oblasti hrudníku (např. ekzém, dermatitida)Záchvatovité onemocnění (např. epilepsie)Úzkost výrazně zhoršovaná fyzickými pocity (např. dotyk, tlak, vibrování)Jiné relevantní zdravotní omezení (uveďte prosím v další otázce)
Je něco, co byste nám chtěl/a vzkázat?
Should be Empty:

DOBROVOLNÍK DO STUDIE