DOBROVOLNÍK DO STUDIE
Dobrý den, moc nás těší, že máte zájem vyzkoušet si náš prototyp na snížení úzkosti a panických stavů, a poskytnout nám tak cenné názory, díky kterým nám můžete pomoc zlepšit život milionům lidem po celém světě. Další informace naleznete na nervecor.tech.
Jméno a příjmení
*
Jméno
Příjmení
Email
*
example@example.com
Datum narození
*
-
Day
-
Month
Year
Datum
Nacházíte se většinu času na vesnici nebo ve větším městě?
*
Please Select
Vesnice
Město
Oboje možnosti
Jaký je Váš současný status?
*
Please Select
Zaměstnaný/á
Student/ka
Nezaměstnaný/á
Na rodičovské
Důchodce
Jiné
Potýkáte se s úzkostí nebo panickými ataky?
*
Please Select
Ano
Ne
Projevují se u mě různé příznaky
Co za příznaky zažíváte? (př. palpilace, třes, pocení, strach ze smrti..etc.)
Jak často se u Vás takové stavy vyskytují?
*
Please Select
1x za týden
2x za týden
3x za týden
4x a víckrát za týden
1-2x za měsíc
Jak dlouho u Vás takové stavy přibližně trvají?
*
Please Select
Méně než 5 minut
5–15 minut
5–30 minut
30–60 minut
1–2 hodiny
Více než 2 hodiny
Stav trvá většinu dne
Těžko říct / liší se to
Máte stanovenou diagnózu spojenou se stavem úzkosti/paniky?(př. Generalizovaná úzkostlivá porucha, Panická porucha, různé fobie,...etc.)
*
Please Select
Ano
Ne
Vyskytly se u někoho ve Vaší blízké rodině (rodiče, sourozenci) podobné stavy úzkosti či panické ataky?
*
Please Select
Ano
Ne
Nevím
Jak svoji situaci řešíte v současné době?
*
Užívám medikaci (př. SSRI antidepresiva, anxiolytika)
Používám dechová a další autoregulační cvičení
Docházím na terapii/podpůrnou skupinu/k psychologovi
Svoji situaci nijak neřeším
Mám vlastní alternativní řešení
Pomáhají Vám zvolená řešení?
*
Please Select
Ano
Ne
Jen částečně
Preferujete konkrétní den/dny pro vyzkoušení prototypu?
*
Nemám preferenci
Pondělí
Úterý
Středa
Čtvrtek
Pátek
Sobota
Neděle
Máte některý z následujících zdravotních stavů nebo citlivostí, které by mohly být kontraindikací pro použití našeho zařízení?
Kardiostimulátor nebo jiné implantované elektronické zařízení
Srdeční onemocnění (např. arytmie, ischemická choroba)
Přecitlivělost na vibrace nebo mechanické podněty (např. hypersenzitivita, fibromyalgie)
Kožní onemocnění v oblasti hrudníku (např. ekzém, dermatitida)
Záchvatovité onemocnění (např. epilepsie)
Úzkost výrazně zhoršovaná fyzickými pocity (např. dotyk, tlak, vibrování)
Jiné relevantní zdravotní omezení (uveďte prosím v další otázce)
Je něco, co byste nám chtěl/a vzkázat?
Odeslat
Should be Empty: