Kostenvoranschlag
Bitte geben Sie die Praxis Kontaktinformationen ein:
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Sie erhalten im Anschluss eine Kopie des KV an die von Ihnen angegebene Email-Adresse.
Name Patient/in (optional)
Vorname
Nachname
Patientennummer:
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Auswahl der Leistungen
Hier können Sie die gewünschten Leistungen eintragen.
H = Halteelement
E = Ersetzter Zahn
LS = Lückenschluss
S = Adjustierte Schiene
BM = Brückenglied vollverblendet
BV = Brückenglied verblendet
B = Brückenglied aus einem Material
BMH = Brückenglied vollverblendet mit Halteelement
BVH = Brückenglied verblendet mit Halteelement
BH = Brückenglied mit Halteelement
KM = Krone vollverblendet
KV = Krone verblendet
K = Krone aus einem Material
KMH = Krone vollverblendet mit Halteelement
KVH = Krone verblendet mit Halteelement
KH = Krone Vollguss mit Halteelement
KVO = Krone verblendet mit Geschiebe
IKM = Krone vollverblendet auf Implantat
IKV = Krone vestibulär verblendet auf Implantat
IK = Krone Vollguss auf Implantat
TM = Teleskopkrone vollverblendet
TV = Teleskopkrone vestibulär verblendet
ITM = Teleskopkrone vollverblendet auf Implantat
ITV = Teleskopkrone verblendet auf Implantat
IT = Teleskopkrone auf Implantat
T = Teleskopkrone Vollguss
Bitte wählen Sie die gewünschten Leistungen für die obere Zahnreihe aus.
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Leistung
KM
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TM
TV
T
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ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
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KM
BM
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LS
TM
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IKV
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IT
KVO
KMH
KVH
BMH
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KH
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KM
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H
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S
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TM
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T
IKM
IKV
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ITV
IT
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KMH
KVH
BMH
BVH
KH
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KM
BM
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B
H
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S
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TM
TV
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IKV
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ITM
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IT
KVO
KMH
KVH
BMH
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KM
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TM
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IKV
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ITM
ITV
IT
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KMH
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K
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TM
TV
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IKV
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ITM
ITV
IT
KVO
KMH
KVH
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KH
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KM
BM
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TM
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KVO
KMH
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TM
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IKV
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IT
KVO
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BMH
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KH
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TM
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TM
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KMH
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KH
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KM
BM
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TM
TV
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IKV
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ITV
IT
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KMH
KVH
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BV
K
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TM
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IKV
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ITV
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KVO
KMH
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IKV
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KH
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TM
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TM
TV
T
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IKV
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KMH
KVH
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BVH
KH
BH
Bitte wählen Sie die gewünschten Leistungen für die untere Zahnreihe aus.
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Leistung
KM
BM
KV
BV
K
B
H
E
S
LS
TM
TV
T
IKM
IKV
IK
ITM
ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
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KM
BM
KV
BV
K
B
H
E
S
LS
TM
TV
T
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IKV
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ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
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KM
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KV
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K
B
H
E
S
LS
TM
TV
T
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IKV
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ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
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KM
BM
KV
BV
K
B
H
E
S
LS
TM
TV
T
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IKV
IK
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ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
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KH
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KM
BM
KV
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K
B
H
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S
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TM
TV
T
IKM
IKV
IK
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ITV
IT
KVO
KMH
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KH
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TM
TV
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IKV
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IT
KVO
KMH
KVH
BMH
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KH
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KM
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TM
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KVO
KMH
KVH
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KH
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KM
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KV
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LS
TM
TV
T
IKM
IKV
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KVO
KMH
KVH
BMH
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KH
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KM
BM
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LS
TM
TV
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IKV
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KMH
KVH
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KH
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KM
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TM
TV
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IT
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KM
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S
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TM
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IKV
IK
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ITV
IT
KVO
KMH
KVH
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KH
BH
KM
BM
KV
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K
B
H
E
S
LS
TM
TV
T
IKM
IKV
IK
ITM
ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
BH
KM
BM
KV
BV
K
B
H
E
S
LS
TM
TV
T
IKM
IKV
IK
ITM
ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
BH
KM
BM
KV
BV
K
B
H
E
S
LS
TM
TV
T
IKM
IKV
IK
ITM
ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
BH
KM
BM
KV
BV
K
B
H
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LS
TM
TV
T
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IKV
IK
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IT
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KMH
KVH
BMH
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KH
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KM
BM
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K
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TM
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T
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IKV
IK
ITM
ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
BH
Material
*
Bitte auswählen
Hochgoldhaltig
Reduzierte Legierung
NEM
Modellgusslegierung
Zirkon
Kunststoff
Versicherungstyp
*
Bitte auswählen
Privat
Kasse
Versorgungsform
*
Bitte auswählen
Andersartige Versorgung
Gleichartige Versorgung
Regelversorgung
Keine Angabe, da Privatpatient*in
Bemerkung
Sie wünschen eine alternative Kostenaufstellung?
Alternative Kostenaufstellung
Wenn Sie eine alternative Kostenaufstellung wünschen, können Sie diese nun ebenfalls anfordern oder Sie klicken auf Absenden.
H = Halteelement
E = Ersetzter Zahn
LS = Lückenschluss
S = Adjustierte Schiene
BM = Brückenglied vollverblendet
BV = Brückenglied verblendet
B = Brückenglied aus einem Material
BMH = Brückenglied vollverblendet mit Halteelement
BVH = Brückenglied verblendet mit Halteelement
BH = Brückenglied mit Halteelement
KM = Krone vollverblendet
KV = Krone verblendet
K = Krone aus einem Material
KMH = Krone vollverblendet mit Halteelement
KVH = Krone verblendet mit Halteelement
KH = Krone Vollguss mit Halteelement
KVO = Krone verblendet mit Geschiebe
IKM = Krone vollverblendet auf Implantat
IKV = Krone vestibulär verblendet auf Implantat
IK = Krone Vollguss auf Implantat
TM = Teleskopkrone vollverblendet
TV = Teleskopkrone vestibulär verblendet
ITM = Teleskopkrone vollverblendet auf Implantat
ITV = Teleskopkrone verblendet auf Implantat
IT = Teleskopkrone auf Implantat
T = Teleskopkrone Vollguss
Bitte wählen Sie die gewünschten Leistungen für die obere Zahnreihe aus.
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Leistung
KM
BM
KV
BV
K
B
H
E
S
LS
TM
TV
T
IKM
IKV
IK
ITM
ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
BH
KM
BM
KV
BV
K
B
H
E
S
LS
TM
TV
T
IKM
IKV
IK
ITM
ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
BH
KM
BM
KV
BV
K
B
H
E
S
LS
TM
TV
T
IKM
IKV
IK
ITM
ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
BH
KM
BM
KV
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K
B
H
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S
LS
TM
TV
T
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IKV
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ITM
ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
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KH
BH
KM
BM
KV
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K
B
H
E
S
LS
TM
TV
T
IKM
IKV
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IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
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KM
BM
KV
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K
B
H
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S
LS
TM
TV
T
IKM
IKV
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ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
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KH
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KV
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B
H
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S
LS
TM
TV
T
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IKV
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IT
KVO
KMH
KVH
BMH
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KH
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KM
BM
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K
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LS
TM
TV
T
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IKV
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IT
KVO
KMH
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KH
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KM
BM
KV
BV
K
B
H
E
S
LS
TM
TV
T
IKM
IKV
IK
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IT
KVO
KMH
KVH
BMH
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KM
BM
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K
B
H
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S
LS
TM
TV
T
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IT
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KVH
BMH
BVH
KH
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KV
BV
K
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H
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LS
TM
TV
T
IKM
IKV
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IT
KVO
KMH
KVH
BMH
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KH
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BM
KV
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K
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H
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S
LS
TM
TV
T
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IKV
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KVH
BMH
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KH
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TM
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KVH
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TM
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TM
TV
T
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IKV
IK
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KMH
KVH
BMH
BVH
KH
BH
Bitte wählen Sie die gewünschten Leistungen für die untere Zahnreihe aus.
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46
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41
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Leistung
KM
BM
KV
BV
K
B
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S
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TM
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T
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KVO
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BMH
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TM
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KVO
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TM
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BMH
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KM
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KV
BV
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B
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TM
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IKV
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KMH
KVH
BMH
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KH
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TM
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TM
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IKV
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IKV
IK
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KH
BH
KM
BM
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TM
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IKM
IKV
IK
ITM
ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
BH
KM
BM
KV
BV
K
B
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E
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LS
TM
TV
T
IKM
IKV
IK
ITM
ITV
IT
KVO
KMH
KVH
BMH
BVH
KH
BH
KM
BM
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TM
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IKM
IKV
IK
ITM
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IT
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KMH
KVH
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BVH
KH
BH
Material
Bitte auswählen
Hochgoldhaltig
Reduzierte Legierung
NEM
Modellgusslegierung
Zirkon
Kunststoff
Versicherungstyp
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Gleichartige Versorgung
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Keine Angabe, da Privatpatient*in
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