Yo First Name Last Name certifico que la información provista en esta aplicación es verdadera y fiel y me comprometo a traer información adicional de ser necesario. Autorizo al personal de los programas TRIO Student Support Services y Student Support Services ESL a obtener información sobre mu progreso académico, así como mi estatus financiero antes, durante y después de haber sido participante del programa. Permito al personal del programa a monitorear mi asistencia a clases, progreso académico y calificaciones. Autorizo a los profesores de la institución a divulgar la información según sea solicitada. Entiendo que la información sera utilizada para determinar mi elegibilidad al programa y para crear un plan de desarrollo individual con el fin de mejorar mis destrezas académicas. Autorizo a los programas TRIO a compartir mi información con otro personal con fin académico a mi favor. Entiendo que mi información será suministrada al Departamento de Educación de los Estados Unidos de acuerdo a las regulaciones federales. Ademas autorizo a los programas TRIO y a Antillean Adventist University a utilizar mi nombre, cualquier foto, video o audio tomado en actividades del programa para promociones oficiales en cualquier método de diseminación. El personal de TRIO SSS y TRIO SSS ESL proveerá privacidad y confidencialidad a los participantes de los programas y sus expedientes según establecido en la ley FERPA. Ninguna información sera suministrada a menos que sea solicitada por una entidad legal por cuestiones de seguridad. Al a continuación, certifico que estoy de acuerdo con las disposiciones arriba mencionadas.
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Firma y fecha de Asesor Académico
Firma y fecha de Director del programa
Fecha _____ / _____ / _____ (m/d/a)
Fecha entrada a Student Access _____ / _____ / _____ (m/d/a) por __________________________
Orientación de entrada: Fecha _____ / _____ / _____ (m/d/a)
Entrevistado por: _____________________________