Questionnaire RC professionnelle Marchand ambulant

1

Les déclarations suivantes vous engagent au titre de l’article L. 113-8 du code des assurances, toute fausse déclaration intentionnelle pourra entraîner la nullité du contrat.

2

Votre entreprise est-elle déjà immatriculée ?

OUINON

3

Numéro SIRET

4

L'activité exercée * This field is required.Soyez le plus précis possible

5

Chiffre d'affaires N-1 (ou prévisionnel, si c'est une création)* This field is required.

6

Avez-vous un contrat en cours ?

OUINON

7

Date d'échéance de votre contrat en cours:* This field is required.

Date

8

Au cours de ses 36 derniers mois, avez-vous déjà eu des sinistres ?

OUINON

9

Veuillez détailler le(s) sinistre(s) rencontré(s)* This field is required.Veuillez préciser l'année, les montants et les circonstances du sinistre

10

Avez-vous déjà été résilié pour les motifs suivants ?* This field is required.RC PRO

Résiliation pour non paiement de cotisation

Résiliation pour sinistre(s)

Résiliation pour fausse déclaration

Non

11

Avez-vous été en liquidation judiciaire ou redressement judiciaire ?* This field is required.

OUINON

12

Date d'effet souhaitée* This field is required.Début de l'assurance

Date

13

Une Garantie optionnelle, pour plus de protectionASSISTANCE JURIDIQUE

Oui, je veux

Non, merci

14

Prénom et Nom* This field is required.

Prénom

Nom de famille

15

Email* This field is required.

exemple@exemple.com

16

Téléphone* This field is required.

Numéro de téléphone

17

* This field is required.

J'accepte les conditions d'utilisation du site et d'être contacté par un conseiller pour étudier gratuitement et sans engagement ma demande de devis et de recevoir des communications par email. Afin de protéger la confidentialité de vos données personnelles, la société s’engage à ne pas divulguer, ne pas transmettre, ni partager vos données personnelles avec d’autres entités, entreprises ou organismes, quels qu’ils soient autres que ceux qui contribuent à l'offre d'assurance. Pour connaître et exercer vos droits, notamment le retrait de votre consentement à l’utilisation des données collectées par ce formulaire, veuillez consulter nos mentions légales.

18

Confirmez que vous n'êtes pas un robot:* This field is required.Veuillez cocher la case ci-dessous:

19

Signature* This field is required.

Powered by Jotform SignClear