Formulario de Registro para el Desayuno de doctores y Conferencia

1

Nombre Completo* Este campo es obligatorio.Por favor escriba su nombre completo

Nombre(s)

Apellido(s)

2

Correo electrónico* Este campo es obligatorio.Por favor escriba su correo electrónico

ejemplo@ejemplo.com

3

Número de teléfono* Este campo es obligatorio.Por favor escriba un número de teléfono donde podamos contactarlo

Favor ingrese un número de teléfono válido de 10 dígitos.

4

Especialidad Médica* Este campo es obligatorio.Por favor seleccione su especialidad médica, en caso de que su especialidad no se muestre a continuación seleccione otro y escriba su especialidad

Endocrinología

Otros

5

Estaría dispuesto a proporcionar su Número de Licencia Profesional posteriormente para verificar su estatus en el registro nacional o local de médicos y confirmar que ejerce esta especialidad?

SÍNO

6

Número de Licencia ProfesionalPor favor ingrese el número de su licencia profesional

7

Lugar de Trabajo Actual (Hospital/Clínica):* Este campo es obligatorio.Por favor escriba el nombre del hospital o clínica en el que trabaja actualmente

8

¿Cuántos años lleva practicando en su especialidad?* Este campo es obligatorio.Escriba la cantidad de años en números enteros

9

¿En cuál fecha asistirá al desayuno?* Este campo es obligatorio.Por favor seleccione la fecha en la que pueda asistir al desayuno

Jueves 26 de Septiembre

Viernes 27 de Septiembre

10

¿Está interesado en asistir al evento ENDOR después del desayuno?* Este campo es obligatorio.

SÍNO

11

Confirmo que la información proporcionada es verdadera y que soy un profesional médico especializado en endocrinología.* Este campo es obligatorio.

SÍNO