Registro para el Evento sobre Diabetes Tipo 2 y ENDOR

1
Nombre* Este campo es obligatorio.Por favor escriba su nombre completo
Nombre(s)
Apellido(s)
2
Correo Electrónico* Este campo es obligatorio.Por favor escriba su correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
3
Número de teléfono* Este campo es obligatorio.Por favor escriba un número de teléfono donde podamos contactarlo
Favor ingrese un número de teléfono válido de 10 dígitos.
4
¿Tiene usted diagnóstico confirmado de diabetes tipo 2?* Este campo es obligatorio.Es necesario que responda de manera honesta y cuente con un diagnóstico médico.
SÍNO
5
¿Desde cuándo tiene diagnóstico de diabetes tipo 2?* Este campo es obligatorio.Describa en una cantidad de tiempo específica.
Ejemplo: Hace 2 años y medio, Hace 18 meses, etc.
6
Seleccione la fecha de asistencia:* Este campo es obligatorio.
Jueves 26 de Septiembre
Viernes 27 de Septiembre
7
¿Está interesado en participar en los talleres y consultas gratuitas con nutriólogos y endocrinólogos?* Este campo es obligatorio.
SÍNO
8
Por favor, proporcione alguna prueba de su diagnóstico (opcional):Por favor en caso de contar con un documento como un diagnóstico o receta médica que sirva como prueba de su diagnóstico favor de dar clic al botón de buscar archivos y adjuntar una foto o documento en pdf de su documentos.
Arrastre y suelte archivos aquí
Seleccione archivos a cargar
Máximo tamaño de archivo: 10.6MB
Cancelof
9
Confirmo que toda la información proporcionada es verdadera y que soy un paciente con diabetes tipo 2.* Este campo es obligatorio.
SÍNO
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