Reto 14 Días, agosto 2024, formulario de registro

Registro para el Reto Salud de 14-días a base de plantas

Plant Powered Metro New York (PPMNY) se complace en presentar Reto Salud, el cual está diseñado para introducir los principios saludables de una alimentación a base de plantas con evidencia científica y proveer el apoyo para hacer cambios de hábitos alimenticios sanadores. Por favor complete este formulario de registro antes del 24 de septiembre de 2024. Tome en cuenta que al registrarse en este programa, usted está comprometiéndose a respetar los patrones de alimentación a base de plantas por 14 días. Para más información o preguntas, escribir a retolatino@ppmny.org.
Correo electrónico
Nombre completo*

First NameLast Name
Número telefónico*
Dirección donde vive con número de apartamento incluido*

Calle

Calle 2

CiudadEstado

Código postalPaís
Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
Si va a participar con otra persona -- como un familiar, amigo(a), o colega, comparta su(s) nombre(s) aquí. Tenga en cuenta que cada persona necesita registrarse individualmente, pero nos gustaría saber quienes van a participar juntos.
¿Cómo se enteró de este programa?*

Por PPMNYPor un(a) amigo(a) o familiarPor una organización religiosa o comunitaria que conozcoPor la Dra. Rosmery Simó -- Compassionate Medical CenterPor el Centro Médico DominicanoPor la Coalición Mexicana
PPMNY tiene un número limitado de cajas de productos agrícolas para distribuir a los participantes locales de Jumpstart (en la ciudad de Nueva York y los condados circundantes) que enfrentan dificultades para acceder o pagar verduras frescas. Por favor, indique aquí si le gustaría recibir una caja, y haremos todo lo posible para cumplir con la mayor cantidad de solicitudes posibles.

Me gustaría recibir una caja.
Si su dirección requiere instrucciones específicas para el envío de la caja de frutas y verduras, por favor indicarla aquí.

Mentoría y apoyo
Las sesiones de mentoría grupal serán los viernes 4 y 11 de octubre, y el martes 15 de octubre. Usted será asignado a un grupo de mentoría y reunión de mentoría en uno de estos horarios (hora del Este). Por favor seleccione todos los tiempos disponibles para atender*

12:00 PM6:30 PM
Para darle apoyo estaremos utilizando la plataforma WhatsApp durante el programa. Favor indicar si usted usa WhatsApp y si está interesado(a) en unirse al grupo de Reto Salud de WhatsApp.*

SíNo

Medicamentos

Colectamos la información en esta sección para garantizar la seguridad de los participantes y solo la utilizarán los líderes del Reto y nuestros asesores médicos. Solicitamos su divulgación honesta. Al contestar estas preguntas afirmas que son ciertas. **Si está tomando medicamentos para la diabetes o la hipertensión (presión arterial alta), requerimos asistir al seminario web (webinar) sobre la seguridad de medicamentos y preguntas de salud con la Dra. Soto Aguilar el miércoles 25 de septiembre a las 6:30 PM. Además, es esencial que trabaje con su médico personal para monitorear sus medicamentos durante el transcurso del Reto Salud, ya que es posible que deba reducir sus dosis si sigue las pautas dietéticas del programa.
¿Ha sido diagnosticado con las siguientes condiciones? Si no, puede seguir a la próxima página.

Si, he sido diagnosticado con Diabetes.Si, he sido diagnosticado con hipertensión o presión arterial altaNo, No he sido diagnosticado con Diabetes o Hipertensión pero quisiera atender al webinar para aprender y hacer preguntas médicas antes de comenzar el Reto Salud (con la Dra. Soto Aguilar el miércoles 25 de septiembre a las 6:30 PM)
¿Está tomando algún medicamento para las condiciones anteriores?

Estoy tomando un medicamento para bajar la presión arterial.Tomo la insulina.Tengo otro medicamento para la diabetes que no es la insulina.Otro
¿Tiene un médico de atención primaria o consulta a un especialista que apoye su atención medica y/o medicamentos/dosificación?*

SíNo

Reflexiones finales y documentos
¿Tiene alguna otra pregunta o inquietud sobre el Reto Salud?
Para completar el proceso de inscripción, debe leer y aceptar AMBOS de los siguientes documentos:
Al firmar, acepta el contenido descrito en los dos documentos anteriores:*

Clear
El consentimiento al siguiente documento de Comunicado de Publicidad no es obligatorio para participar en el programa.
Seleccione si consiente o no al contenido del documento anterior:*

Consiento.No consiento.
Fecha

MonthDayYear

Pago
PPMNY está ofreciendo dos niveles de inscripción para el Reto de Salud (para una persona). El precio del programa es de $99. Por tiempo limitado, estamos ofreciendo una tarifa con descuento (para aquellos que lo necesiten) de $50.
Por favor, elija su nivel de pago:*

$99 (Tarifa Regular)$50 (Tarifa con Descuento)
A pagar*

prevnext( X )
USDDescription
Total

Payment Methods

Debit or Credit Card

First Name

Last Name

Credit Card Number

Security Code

Card Expiration

Please click one of the PayPal options to complete payment and submit the form.

Should be Empty:

Registro para el Reto Salud de 14-días a base de plantas

Motivación

Mentoría y apoyo

Sobre mí y la comida

Medicamentos

Reflexiones finales y documentos

Pago