Por la presente, autorizo la plena comunicación sobre mi progreso con los proveedores de servicios del Administrador de Terceros (TPA), incluidos, entre otros: mi información demográfica, participación en el sistema de justicia, evaluaciones de servicios, información sobre los servicios y resultados de mi programa, según sea necesario, entre las siguientes agencias:
Los Angeles County (JCOD)
Amity Foundation TPA Project
TPA Funded Community-Based Program (CBP) of My Enrollment
The Black Math Collective
Counseling Services Inc.
El propósito de esta divulgación es coordinar la prestación de servicios y todos los datos asociados con la financiación de CFCI.
Entiendo que mis registros están protegidos bajo las regulaciones federales que rigen la Confidencialidad de los Registros de Pacientes de Abuso de Alcohol y Drogas, 42 CFR Parte 2, y HIPAA, y no pueden ser divulgados sin mi consentimiento por escrito, a menos que lo dispongan las regulaciones.
Expiración en caso de servicios comunitarios bajo mandato del TPA: Este consentimiento expirará automáticamente cuando haya habido una terminación formal y efectiva de los servicios por parte del proveedor del programa.
Expiración si los servicios del TPA son voluntarios: Si me inscribo en los servicios del TPA sin mandatos legales, esta autorización expirará treinta días después de que complete el programa financiado por TPA y/o los servicios, ya sea de manera exitosa o no. También entiendo que puedo revocar este consentimiento en cualquier momento, excepto en la medida en que se haya tomado alguna acción basándose en él. También entiendo que los destinatarios de cualquier información divulgada de acuerdo con la Parte 2 del Título 42 CFR o HIPAA solo pueden volver a divulgarla en relación con sus deberes oficiales.