BMC Pathways Application Year 1

Este programa está patrocinado por

El programa BMC Pathways se centra en mejorar las habilidades matemáticas y promover la salud mental dentro de la comunidad. Esta iniciativa de 1204-140 horas de duración atiende a jóvenes y adultos jóvenes en situación de riesgo de entre 14 y 24 años, ofreciéndoles apoyo y recursos esenciales. Los participantes, junto con sus padres o tutores legales, colaboran con el Dr. Walter Brown, su personal y mentores matemáticos del Black Math Collective para reforzar sus habilidades matemáticas. El programa tiene como objetivo preparar a los estudiantes para futuras carreras, con un posible incentivo concedido al completar el programa con éxito.

Orientación Virtual Obligatoria el 30 de Septiembre de 2024 alas 7:00PM - 8:00PM.

Este programa tiene plazas limitadas.

Información del participante

"Este aviso garantiza que los solicitantes estén completamente informados de cómo se tratará su información y de los límites de la confidencialidad, en consonancia con las mejores prácticas en los servicios de salud mental. Nos tomamos muy en serio su privacidad. La información personal que comparta con nosotros, incluidos, su nombre, información de contacto, historial médico y datos de salud mental, se mantendrá estrictamente confidencial. Esta información está protegida por las leyes de privacidad aplicables, incluida la Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA). No se revelará a terceros sin su consentimiento explícito, salvo en los casos previstos por la ley. Al proceder con esta solicitud, usted reconoce que ha leído y comprendido este aviso de confidencialidad y acepta los términos mencionados anteriormente."

Nombre*

NombreApellido

Fecha de nacimiento*

Fecha

Género*

Correo electrónico*

example@domain.com

Dirección*

Dirrección Postal

Street Address Line 2

Estado

País

Ciudad*

Código postal*

¿Cómo se llama tu escuela segundaria?*

¿Desea seguir estudios superiores?*

Colegio comunitarioUniversidadEscuela de Oficios

¿Qué organización le recomendó BMC pathways?*

HACLAFreemont High SchoolDCFSOther

Sección I: Encuesta sobre matemáticas

¿Qué es lo que más le gusta de las matemáticas?*

¿Cómo manejas los desafíos o frustraciones cuando trabajas en problemas matemáticos?*

¿Te preocupan tus conocimientos básicos de matemáticas o alguna materia específica?*

¿Prefiere trabajar solo, en grupo o con un tutor?*

SoloGrupoTutor

¿Cree que es importante formar parte de una comunidad que valora las matemáticas?*

SiNoQuizás

¿Qué opina de las matemáticas?*

Me encantaEstá bienNecesito ayudaNo me gusta

¿Qué opinas de las fracciones?*

Comprendo las fraccionesNo entiendo las fraccionesConozco las fracciones

Sección II: Encuesta sobre salud mental

¿Cuál ha sido el mayor desafío de su vida hasta ahora?*

¿Cree que todo el mundo ha sufrido algún tipo de trauma en su vida?*

SiNo

¿Ha recibido alguna vez asistencia psicológica?*

SiNo

¿Has hecho alguna vez terapia de grupo?*

SiNo

¿Cree que el tratamiento psicológico le ha ayudado con sus problemas?*

SiNo

¿Cuáles serían sus principales razones para inscribirse en BMC Pathways?*

Mejorar mis habilidades matemáticasConsiderar una carrera en STEMQuedarse fuera del sistemaMejorar mi salud mentalPara beneficiar mi carrera profesional

Descríbase con una sola palabra*

Sección III: Información de contacto en caso de emergencia

Nombre*

NombreApellido

Relación*

Correo electrónico de contacto*

Teléfono móvil*

Sección V: Consentimiento de los padres para tomar fotografías y participar en estudios de evaluación

Fotografía*

Doy permiso para que mi hijo sea fotografiado o grabado en vídeo como parte de su participación en la programación del Colectivo de Matemáticas Negras (BMC).No doy permiso para que mi hijo sea fotografiado o grabado en vídeo como parte de su participación en el programa BMC.Autorizo a que se me fotografíe o grabe en vídeo durante mi participación en el programa BMC.No doy permiso para que me fotografíen o graben en vídeo durante mi participación en el programa BMC.

Comunicado de prensa/foto*

Autorizo a que mi hijo sea fotografiado o grabado en vídeo como parte de su participación en el programa BMC. También autorizo el uso de su foto o imagen en publicaciones, materiales promocionales y otros medios relacionados con el programa BMC.No doy permiso para que mi hijo sea fotografiado o grabado en vídeo durante su participación en el programa BMC. Además, no autorizo el uso de su foto o imagen en ninguna publicación, material promocional o medios de comunicación relacionados con el programa BMC.

Divulgación de información a los medios*

Sí, doy permiso para que mi hijo participe en estudios de evaluación realizados por el BMC. Esto puede incluir observaciones de mi hijo durante las actividades regulares del programa, notas anecdóticas sobre su progreso y el uso de evaluaciones del desarrollo y otros resultados de la evaluación. Entiendo que toda la información será tratada confidencialmente y que el nombre completo de mi hijo no se utilizará en ningún informe público, excepto en los informes confidenciales requeridos por el estado o el distrito escolar.No doy mi permiso para que mi hijo participe en estudios de evaluación para el BMC.

Entiendo que las fotografías y vídeos se utilizarán con objetivos educativos, para nuestra página web oficial, para recaudar fondos y/o para promover la misión del BMC.

Por favor, lea RELEASE AND WAIVER DE RESPONSABILIDAD PARA TODAS LAS CLASES Y PROGRAMAS DESPUÉS DE LA ESCUELA.

He leído la RELEASE AND WAIVER DE RESPONSABILIDAD PARA TODAS LAS CLASES Y PROGRAMAS DESPUÉS DE LA ESCUELA.*

SiNo

PARTICIPANTE: Al firmar este Reconocimiento de riesgo y exención de responsabilidad, reconozco y declaro que soy mayor de edad y que he leído este documento en su totalidad, lo entiendo y lo firmo voluntariamente.

Nombre del participante*

NombreApellido

Fecha*

Los participantes menores de 18 años, o aquellos que no sean legalmente competentes, deben firmar arriba y obtener la firma de un padre o tutor legal abajo. Certifico que soy el padre, la madre o el tutor legal del participante arriba mencionado. En mi nombre y en el de cualquier otra persona que pueda representar al participante, he leído y comprendo el acuerdo, acepto sus términos y firmo voluntariamente. Reconozco que mi dependiente y yo estamos de acuerdo con estos términos, consentimos en participar y autorizamos el tratamiento médico necesario. Además, acepto eximir de responsabilidad, indemnizar y defender al BMC y a su personal de cualquier reclamación o demanda que mi dependiente pueda tener.

Nombre de Padre/Guardián

NombreApellido

Fecha

BMC Pathways Aplicación

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