Nomor Formulir
Diisi oleh Petugas
Tanggal Permohonan
-
Hari
-
Bulan
Tahun
Diisi Tanggal Hari Ini
Nama Lengkap
*
Nama Depan
Nama Belakang
Alamat Lengkap
*
Alamat
Street Address Line 2
Kota
Provinsi
Postal / Zip Code
Nomor HP/WA
*
Cantumkan kode area untuk nomor telp kantor/ rumah
Email Address
*
Alamat Email harus aktif!
Pekerjaan
NB : Untuk Badan Publik cantumkan Nama Badan Publik, untuk Mahasiswa/i cantumkan Nama Universitas
Street Address Line 2
Kota
Provinsi
Postal / Zip Code
Informasi yang dibutuhkan
*
Tujuan Memperoleh Informasi
*
Upload Scan KTP/KTM/PASPOR/AKTA PENDIRIAN
*
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
File jpg,png,pdf maksimal 1 MB (Sesuaikan dengan Data Pemohon)
Cancel
of
Upload Scan Pengantar dari Instansi/Perguruan Tinggi/Surat Kuasa
*
Mencari File
Drag and drop files here
Choose a file
File jpg,png,pdf maksimal 1 MB (Sesuaikan dengan Data Pemohon)
Cancel
of
Cara Memperoleh Informasi
Silahkan Pilih
Melihat/Membaca/Mendengarkan/Mencatat
Mendapatkan Salinan Informasi Hardcopy/Softcopy
Cara Mendapatkan Salinan Informasi
Silahkan Pilih
Mengambil Langsung
Email
Submit
Should be Empty: