Intakeformulier

Intake formulier

Waarom is dit intakeformulier belangrijk?

Het intakegesprek speelt een cruciale rol in het verkrijgen van een diepgaand inzicht in jouw persoonlijke situatie. De verstrekte informatie in dit formulier wordt strikt vertrouwelijk behandeld en stelt mij in staat om jouw situatutie zo goed mogelijk te begrijpen en onze intake voor te bereiden. Tijdens het intakegesprek hebben we de mogelijkheid om dieper in te gaan op de ingevulde vragen en doelen, zodat ik jou op een optimale manier kan ondersteunen.
Algemene info
Volledige Naam*

VoornaamAchternaam
Wat is je geboortedatum*

DagMaandJaar
E- mailadres *
Telefoonnummer *
Bedrijfsnaam (indien van toepassing)
BTW nummer (indien van toepassing)
Bedrijfsgegevens (indien van toepassing)
Doelstellingen
Welke 3 van de volgende doelen passen het best bij jou?

Stressniveau verlagenHormonale klachten verlichten(Chronische) pijn verlichtenEnergieker voelenMe beter in mijn vel voelenMentale gezondheid verbeterenVetverliesVerbeterde slaapkwaliteitLeefstijladviesInzicht over HSPAnders
Heb je bepaalde bedenkingen of angsten waarom deze doelen niet haalbaar zouden zijn?
Ervaar je momenteel een verlies door jouw probleem? (financieel, emotioneel, tijd, relationeel,...)
Wat zijn je verwachtingen van onze samenwerking?
Levensstijl
Vind je jouw levensstijl gezond? Wat kan eventueel beter?
Ervaar je veel stress gedurende een doorsnee dag?

AltijdRegelmatigSomsNooit
Wat doe je als je lichamelijk wilt ontspannen?
Wat doe je als je mentaal wilt ontspannen?
Heb je moeite met

InslapenDoorslapenNachtelijk toilet bezoekVroeg wakker
Hoeveel uren slaap je gemiddeld per nacht?
Welke fysieke inspanning lever jij in een week? Geef hierbij een ruwe schatting van de tijdsduur. (bv wandelen 2 x 45 min, fietsen 30 min, tuinieren 1 u)
Heb je ooit al geïnvesteerd in jouw lichaam, doel of probleem? (behandeling, onderzoeken, dieet, opleiding/traject)
Wat is je huidige beroep of wat zijn je belangrijkste bezigheden?
Gezondheid
Hiermee ga ik na of er medische risico's zijn of als er eerst extra medische controle/info vereist is.
Heb je recent een bloedonderzoek ondergaan? Zo ja, waren daar bepaalde tekorten/problemen? Je mag ook altijd de resultaten meenemen naar de eerste sessie
Zijn er andere medische problemen die ik zou moeten weten?
Welke medicatie of vitamines neem je momenteel? (indien van toepassing)
Voeding
Hiermee kan ik nagaan of er bepaalde triggers zijn voor de klachten op hormonaal of stress gerelateerd vlak.
Ik eet...

Niet gezondLicht ongezondGezondZeer gezond
Kook je regelmatig zelf?

JaNee
Eet je op regelmatige tijdstippen?

JaNeeTe weinigSoms vergeet ik te eten
Ben je een snelle of trage eter?

Snelle eterTrage eter
Waar eet je het vaakst?

Aan tafelBij de tvIn de zetelAan mijn bureau
Heb je bepaalde moeilijkheden op vlak van voeding? (vb. allergieën)
Hoeveel liter water, frisdrank, koffie drink je ongeveer op een dag? (hoeveelheid van elk)
Hoeveel eenheden/glazen alcohol consumeer je ongeveer per week?
In hoeverre heb je last van...
Hiermee kan ik nagaan of er een onbalans is en op welk vlak zich dat het meeste uit.

Vul in wat van toepassing is*

	Nooit	Soms	Regelmatig	Altijd
Drang naar koolhydraten/suiker
Gewichtstoename
Moe, ook na goede nachtrust
Koud hebben
Duizelig
Onregelmatige cyclus
Laag libido
Vaginale schimmelinfectie
Blaasontsteking
Prikkelbare darm
Vaginale droogheid
Stemmingswisselingen
Vaak ziek
Veel dorst
Vocht vasthouden
Opgeblazen gevoel na eten koolhydraten

Vul in wat van toepassing is*

	Nooit	Soms	Regelmatig	Altijd
Maag problemen
Darm problemen
Vermoeidheid
Hartkloppingen
Oppervlakkige ademhaling
Migraine
Slapeloosheid

Vul in wat van toepassing is*

	Nooit	Soms	Regelmatig	Altijd
Nekpijn
Rugpijn
Gespannen Schouders
Slechte Houding
Spierkramp
Hoofdpijn
Gespannen kaken
Tandenknarsen
Zenuwtics
Beven

Vul in wat van toepassing is*

	Nooit	Soms	Regelmatig	Altijd
Snel afgeleid
Concentratie problemen
Storende gedachten
Obsessieve gedachten
Vergeetachtigheid
Besluiteloosheid
Zorgen maken
Piekeren
Verwarring

Stress inzicht

Geef aan in welke mate je weleens last ervaart van onderstaande symptomen.

Vul in wat van toepassing is*

	Nooit	Soms	Regelmatig	Altijd
Ik ben nooit helemaal tevreden met wat ik heb bereikt
Ik raak snel geïrriteerd
Ik heb haast bij het afhandelen van zaken
Ik maak me lang zorgen over wat er gebeurd is
Ik kan mijn emoties moeilijk uiten
Ik heb sombere gedachten
Ik heb de neiging te piekeren bij teleurstelling
Ik kan moeilijk afschakelen van mijn werk
Ik kan moeilijk beslissingen nemen
Ik wind me snel op
Ik voel me eenzaam
Ik heb weinig zelfvertrouwen
Ik kan niet goed nadenken in moeilijke situaties
Ik voel me opgejaagd
Ik kom moeilijk tot rust
Ik ben gevoelig voor lawaai
Ik heb last van klamme handen
Ik kan slecht tegen kritiek
Ik schrik snel
Ik ben snel bang
Ik laat mijn leven te veel door anderen of gebeurtenissen beheersen
Ik ben snel emotioneel
Ik lach niet veel meer
Ik heb een licht gevoel in mijn hoofd
Mijn gevoelens zijn mat/afgevlakt
Ik heb minder zin in sociale contacten
Ik voel me leeg
Ik heb moeite prioriteiten te stellen
Ik beleef weinig plezier aan dingen waar ik vroeger van kon genieten
Ik heb het gevoel nergens meer tijd voor te hebben

Dankjewel voor je moeite en tijd die je hebt genomen om dit formulier in te vullen!

Ik ga ermee aan de slag om onze intake zo goed mogelijk voor te bereiden.
Should be Empty: