Yo soy el padre o tutor legal y doy mi consentimiento para que el niiio antes mencionado reciba todo el tratamiento que sea considerado necesario por el dentista o higienista para la prevencion o tratamiento de enfermedades dentales. Esto incluye examenes, rayos x, limpiezas, aplicaci6n de barniz de fluor, sellantes dentales, empastes, extracci6n de dientes de leche, y adormecimiento de la boca y dientes. Este consentimiento incluye visitas en el futuro porque algunos tratamientos dentales requieren visitas multiples durante el afio. GraceMed tratara toda la informaci6n del paciente como informaci6n medica protegida bajo los reglamentos de la ley HIP AA y nada mas intercambiara informaci6n del paciente con personas empleadas por GraceMed y con la escuela que sea responsable por el tratamiento o revision del historial medico. La informaci6n antes mencionada es veridica ante mi conocimiento. Si hay cualquier cambio con la informaci6n durante el afio yo contactare a GraceMed. Este consentimiento tendra vigencia por un afio de la fecha de firma.