Rhode Island Mask Bloc Request Form
Request free high-quality masks and COVID tests / Solicite mascarillas y pruebas de COVID gratuitas
Hello! This is the request form for free masks from the RI Mask Bloc. We carry adult N95 & KN95 Masks. We also have children's KN95s. Please contact rimaskbloc@proton.me to make a donation, with any questions, or to coordinate any pick-up orders. Follow us on Instagram @RIMASKBLOC
Name (nickname, alias, or organization name) / Nombre (puede ser un apodo, alias o nombre de la organizacion)
Name/Nombre
Email / Correo electrónico
example@example.com
When do you need your request? / ¿Cuándo necesitas tu solicitud?
*
-
Month
-
Day
Year
Date
What style of mask do you prefer? / ¿Qué estilo de mascarillas prefieres?
White/Blanca KN95, earloop
Black/Negra KN95, earloop (limited quantity)
White/Blanca N95, hardshell
Wellbefore N95 (limited quantity)
White/Blanca N95 Vflex (may fit larger faces)
White/Blanca N95 Progear Regular (may fit smaller adult faces)
White/Blanca N95 Progear Small (may fit smaller adult faces & older kids)
Kids' Wellbefore KN95 Masks
Black Powecom KN95 (small size for smaller faces and kids)
How many masks do you need? / ¿Cuantas mascarillas necistas?
*
Would you like drop-off, pick-up, or to receive masks by mail? / ¿Quieres que te dejemos las mascarillas? ¿O prefieres recogerlas o recibirlas por correo?
*
Drop-off / Dejar
Pick-up / Recoger (please email rimaskbloc@proton.me to coordinate)
Mail / Correo
What is your address / Cuál es su dirección?
*
Street Address / dirección de envio
Street Address Line 2
City / Cuidad
State / Estado
Zip Code / Código Postal
Are these masks for personal use or an event? / ¿Son estas mascarillas para uso personal o para un evento?
*
Personal use / Uso personal
Event / Evento
If for event use, please tell us about the event / ¿Si es para uso en eventos, cuéntenos sobre el evento?
How many COVID tests do you need? / ¿Cuantas pruebas de COVID necesitas?
How did you hear about us? / ¿Cómo te enteraste de nosotros?
Instagram, flyer around RI, word of mouth
Are you interested in organizing with us? If so, please leave your contact below/ ¿Estás interesado en ayudarnos? Si es así, por favor deje su información de contacto a continuación.
Examples: becoming a driver for mask drop-off, posting flyers, design work.
Submit
Should be Empty: