Formulaire adhésion HLV
Êtes-vous un nouvel adhérent à l'association ?
*
Oui
Non
Informations sur votre organisme
Raison sociale
*
Votre entreprise est-elle basée en Région Centre-Val de Loire ?
*
Oui
Non
Adresse
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Numéro et rue
Complément d'adresse
Ville
Région
Code Postal
Numéro SIRET
*
Code NAF
*
Forme juridique
*
SA
SASU
SAS
SARL
Société civile
Fondation
Association
Autre
Date de création
*
/
Jour
/
Mois
Année
Effectif en production (RCVL)
*
Effectif en R&D (RCVL)
*
Effectif global (RCVL)
*
Effectif en production
*
Effectif en R&D
*
Effectif global
*
Chiffre d'affaires (N-1) lié au médical
*
Chiffre d'affaires (N-1)
*
Type d'organisation
*
Association
Ecole / Université
Collectivité territoriale
Entreprise de conseil
ETI
Grande entreprise
Hôpital / Clinique
Recherche académique
TPE / PME
Présentation de votre activité
*
10 lignes maximum / Présentation en français (historique, chiffres clés....)
Informations complémentaires / informations sur vos produits
*
Informations contact
Contact principal
*
Prénom
Nom de famille
Fonction
*
Email
*
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Contact secondaire
Prénom
Nom de famille
Fonction
Email
exemple@exemple.com
Numéro de téléphone
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
Typologie d'adhérent
Quel type d'entreprise êtes-vous ?
*
Fabricant
Sous-traitant
Les deux
Quel type de dispositif médical fabriquez vous ?
*
DM à usage unique
DM dits d'Equipement
DM de diagnostic in vitro
Si vous fabriquez des DM à usage unique, indiquez la typologie
*
Aides techniques (fauteuils roulants, déambulateurs,...)
Implants non actifs (stents cardiaques, prothèses genou, anneaux gastriques...)
Implants actifs (pacemakers, neurostimulateurs, pompe à insuline...)
Matériel dentaire
Textiles techniques
Autre
Si vous fabriquez des DM dits d'Equipement, indiquez la typologie :
*
Appareils médicaux électromécanique (IRM, scanners, lasers...)
Appareils de radiation (unités radiothérapeutiques)
Dispositifs anesthésiques et respiratoires (masques à oxygène,...)
Matériels d'hôpital (lits médicaux,...)
Matériels de télémédecine / e-santé
Informatique médicale (PACS)
Autre
Si vous fabriquez des DM de diagnostic in vitro, indiquez la typologie :
*
Tests de dépistage HIV
Tests de glycémie
Tests de groupe sanguin
Tests de grossesse
Tests de mesure de cholestérol
Autre
Avez-vous recours à de la sous-traitance ?
*
Oui
Non
Quelle typologie ?
*
Pièces électroniques
Travail des métaux / mécanique et traitement de surface
Plasturgie
Applications numériques, logiciels
Moule / outillage
Autre
Votre sourcing est majoritairement :
*
Régional
National
Européen
Hors Europe
Vos certifications :
*
Aucune
ISO 9001
ISO 13485
ISO 14001
Autre
Quels sont vos attendus par rapport à l'association HLV ?
*
Les informations recueillies dans cette fiche sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées à la gestion administrative de votre dossier. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au Secrétaire de Healthcare Loire Valley. Par ailleurs, les informations à caractère confidentiel contenues dans cette fiche sont réservées à un usage strictement interne à l’association.
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