Skrining Layak Hamil

1

Nama

Nama Depan

Nama Belakang

2

Berapa Umur Anda?

3

No. Handphone

+62

8______________

4

Email

example@example.com

5

Berapa Lingkar Lengan Atas Anda?

≥ 23,5 cm

<23,5 cm

Tidak Diukur

6

Berapa Kadar Hb Anda?

Hb ≥ 12 g/dL

<12 g/dL

Tidak Tahu

7

Berapa Jumlah Anak Anda?

1-2 anak

≥ 3 anak

Belum punya anak

8

Kapan Waktu Persalinan Terakhir ?

≥ 2 tahun lalu

2 tahun lalu

Belum pernah melakukan Melahirkan

9

Apakah sedang hamil ?

Ya

Tidak

Telat Haid, belum periksa

10

Apakah Ingin Hamil ?

Ya

Tidak

Ingin Ditunda Beberapa Waktu

12

Apakah Anda sering menderita sakit kepala ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

13

Apakah Anda kehilangan nafsu makan ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

14

Apakah tidur Anda tidak lelap ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

15

Apakah Anda mudah menjadi takut ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

16

Apakah tangan Anda gemetar ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

17

Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

18

Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

19

Apakah Anda merasa tidak bahagia ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

20

Apakah Anda lebih sering menangis ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

21

Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

22

Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil keputusan ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

23

Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam kehidupan ini ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

24

Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

25

Apakah Anda merasa tidak berharga ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

26

Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas sehari-hari ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

27

Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri hidup Anda ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

28

Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

29

Apakah Anda merasa tidak enak di perut ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang

30

Apakah Anda mudah lelah ?

Ya

Tidak

Kadang-kadang