Client Feedback Form / แบบประเมินสำหรับผู้รับบริการการให้คำปรึกษา
1. ชื่อผู้ให้คำปรึกษา (Counselor's Name)
2. ชื่อผู้รับบริการ - (สามารถเว้นว่างได้) - Client Name - Optional:
3. ความพึงพอใจในการรับบริการการให้คำปรึกษา โดยเลือกตัวเลขจาก 0 (ไม่มีประโยชน์) ถึง 10 (เป็นประโยชน์สูงสุด) / My counseling experience was:
*
ไม่มีประโยชน์ Unhelpful
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
เป็นประโยชน์สูงสุด Transformative
10
0 is ไม่มีประโยชน์ Unhelpful, 10 is เป็นประโยชน์สูงสุด Transformative
4. กรุณาระบุประสบการณ์หรืออธิบายเหตุผลของคะแนนที่ให้ไว้ในข้อที่ 3 / What are some examples of how my counseling experience was the rating above?
5. แนวทางการให้คำปรึกษาของผู้ให้คำปรึกษาเหมาะสมกับฉัน โดยเลือกตัวเลขจาก 0 (ไม่เห็นด้วยอย่างยิ่ง) ถึง 10 (เห็นด้วยอย่างยิ่ง) / The therapist's approach was a good fit for me
*
ไม่เห็นด้วยอย่างยิ่ง Strongly Disagreed
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
เห็นด้วยอย่างยิ่ง Strongly Agreed
10
0 is ไม่เห็นด้วยอย่างยิ่ง Strongly Disagreed, 10 is เห็นด้วยอย่างยิ่ง Strongly Agreed
6. กรุณาระบุประสบการณ์หรืออธิบายเหตุผลของคะแนนที่ให้ไว้ในข้อที่ 5 / What are some examples of how the therapist's approach was the rating above?
7. ระดับความเป็นมืออาชีพของผู้ให้คำปรึกษา โดยเลือกตัวเลขจาก 0 (แย่ที่สุด) ถึง 10 (ยอดเยี่ยมที่สุด) / The level of professionalism exhibited by my therapist(s)
*
แย่ที่สุด Poor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
10
0 is แย่ที่สุด Poor, 10 is ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
8. ระดับความเป็นมืออาชีพของเจ้าหน้าที่สำนักงาน (เช่น การติดต่อรับบริการ การต้อนรับ การชำระค่าบริการ) โดยเลือกตัวเลขจาก 0 (แย่ที่สุด) ถึง 10 (ยอดเยี่ยมที่สุด) / The level of professionalism exhibited by the administrative staff
*
แย่ที่สุด Poor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
10
0 is แย่ที่สุด Poor, 10 is ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
9. ผู้ให้คำปรึกษาของคุณมีการตอบสนองในการสื่อสารกับคุณในเวลาที่เหมาะสม โดยเลือกตัวเลขจาก 0 (แย่ที่สุด) ถึง 10 (ยอดเยี่ยมที่สุด) / The timeliness of response from my therapist(s)
*
แย่ที่สุด Poor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
10
0 is แย่ที่สุด Poor, 10 is ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
10. เจ้าหน้าที่สำนักงานมีการตอบสนองในการสื่อสารกับคุณในเวลาที่เหมาะสม โดยเลือกตัวเลขจาก 0 (แย่ที่สุด) ถึง 10 (ยอดเยี่ยมที่สุด) / The timeliness of response from the administrative staff
*
แย่ที่สุด Poor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
10
0 is แย่ที่สุด Poor, 10 is ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
11. ผู้ให้คำปรึกษาของคุณมีการแสดงออกความห่วงใยอย่างเหมาะสม โดยเลือกตัวเลขจาก 0 (แย่ที่สุด) ถึง 10 (ยอดเยี่ยมที่สุด) / The level of care provided by my therapist(s)
*
แย่ที่สุด Poor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
10
0 is แย่ที่สุด Poor, 10 is ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
12. คุณไว้วางใจผู้ให้คำปรึกษาของคุณ โดยเลือกตัวเลขจาก 0 (แย่ที่สุด) ถึง 10 (ยอดเยี่ยมที่สุด) / The level of trust I have in my therapist(s)
*
แย่ที่สุด Poor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
10
0 is แย่ที่สุด Poor, 10 is ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
13. ประสบการณ์โดยรวมที่ได้รับจากการบริการที่มูลนิธิจิตรักษ์ โดยเลือกตัวเลขจาก 0 (แย่ที่สุด) ถึง 10 (ยอดเยี่ยมที่สุด) / My overall experience at CCF
*
แย่ที่สุด Poor
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
10
0 is แย่ที่สุด Poor, 10 is ยอดเยี่ยมที่สุด Excellent
14. ดิฉัน/ผม จะแนะนำมูลนิธิให้ผู้อื่น โดยเลือกตัวเลขจาก 0 (ไม่เห็นด้วยอย่างยิ่ง) ถึง 10 (เห็นด้วยอย่างยิ่ง)/ I will recommend CCF to others
*
ไม่เห็นด้วยอย่างยิ่ง Strongly Disagreed
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
เห็นด้วยอย่างยิ่ง Strongly Agreed
10
0 is ไม่เห็นด้วยอย่างยิ่ง Strongly Disagreed, 10 is เห็นด้วยอย่างยิ่ง Strongly Agreed
15. อุปสรรคในการนัดหมายการรับบริการ / Any challenges in making an appointment?
16. อุปสรรคในการบริจาคค่าบริการ / Any challenges in making a donation?
17. มูลนิธิจิตรักษ์ควรปรับปรุงอะไรเพิ่มเติมเพื่อให้การรับบริการของคุณดีขึ้น / How can Cornerstone serve you better?
18. ข้อเสนอแนะเพิ่มเติม / Additional comments
19. ดิฉัน/ผม อนุญาตให้มูลนิธิจิตรักษ์นำข้อมูลที่ให้ไว้ในแบบฟอร์มนี้ไปใช้ในการเผยแพร่และโปรโมทตามสื่อต่างๆ ของมูลนิธิ โดยจะไม่มีการใช้ชื่อของท่านแต่อย่างใด / I give my permission to Cornerstone Counseling Foundation to publish my comments in promotional materials.Cornerstone Counseling Foundation's Commitment: Any materials used will remain anonymous. No names will be published
*
ยินยอม Yes
ไม่ยินยอม No
Submit
Should be Empty: