*Se requieren todos los campos

Nuevos Formularios De Admisión De Pacientes

Información del paciente:

Empleador Dirección

Información del seguro

Información del contacto

Contacto de emergencia / Permiso para publicar información a:

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Asignación de beneficios de seguro, divulgación de información médica protegida, consentimiento para el tratamiento, garantía y declaración deservicio. Por la presente asigno y autorizo el pago realizado directamente a Dia Health PLLC de todos mis beneficios de seguro médico cubiertos, incuyendo Medicare, Medi gap, Comercial todos los pagadores de terceros no pueden cubrir parte o todos los servicios médicos prestados. Entiendo perfectamente que soy financieramente responsible de y aceptar pagar todas las cargas no pagadas por mis planes de seguro médicoor pagadores, incluyendo deducibles y coseguros independientemente de razon dada para el impago. Acepto remitir inmediatamente todos los pagos. La explicacion de los beneficios y la correspondencia que me envian directamente desde todos y cada uno de los pagadores de terceros relacionados con la atención prestada por los Proveedores de Atención Primaria de Texas y estan de acuerdo en que no ahcerlo me hara responsible de todos los cargos facturados. Mi asignacion de benficios cubre a los proveedores de atención primaria para todos los servicios que ahora se prestan en el futuro hasta que se revoque esta asignacion. Esta asignacion de beneficios reemplaza cualquier asignacion o acuerdo previo hecho con ml compania de seguros y sus companiea relacionadas o cualquier otro pagador externo para pagarme directamente. Una copia de este formulario se considerara valida como original.

Historia Medica personal

Par favor, circule si alguna vez ha sido diagnosticado con o está experimentando cualquiera de las siguientes

Historia menstrual

Historia Medica Familiar

Historia del bienestar y la prevención

Historia de Bienestar

Por favor, enumere la fecha de cualquiera de los siguientes:

Masculino

Mujer

Contactos Profesionales

Por favor enumere los medicos especialistas que pueda estar viendo actualmente.

Medicamentos y alergias

Farmacia (es)

Cirugías

Alergia

Liste por favor cualquier alergia y los síntomas que causa.

Consentimiento General para la atención y el tratamiento

Al paciente: usted tiene el derecho como paciente, a ser informado sobre su condición y el procedimientoquirúrgico, médico o diagnostico recomendado a ser utilizado para que pueda tomar la decisión de someterseo no a cualquier plan de tratamiento sugerido se ha recomendado. Este formulario de consentimiento essimplemente un esfuerzo para obtener su permiso para realizar la evaluación necesaria para identificar eltratamiento y/o procedimiento adecuado para cualquier condición identificada (s).


Usted tiene el derecho de discutir el plan de tratamiento con su médico/proveedor sobre el propósito, losriesgos potenciales y los beneficios de cualquier prueba ordenada para usted. Si tiene alguna preocupación con respecto a cualquier prueba o tratamiento recomendado por su proveedor deatención médica, le recomendamos que haga preguntas.

Solicito voluntariamente a un médico y/o proveedor de nivel medio (Enfermera Practicante, asistente médico o especialista en Enfermería Clínica), y otros proveedores de atención médica o las personas designadas según se considere necesario, para realizar exámenes medicos razonables y necesarios, pruebas y tratamiento para la condición que me ha llevado a buscar atención en esta práctica. Entiendo que si se recomiendan pruebas adicionales, procedimientos invasivos o de intervención, se me pedirá que lea y firme formularios de consentimiento adicionales antes de las pruebas o procedimientos.

Certifico que he leído y entiendo completamente las declaraciones anteriores y doy mi consentimiento total y voluntario a su contenido. Al firmar este formulario, usted indica que:

Solicita voluntariamente a un médico o proveedor de nivel medio (enfermero practicante, asistente médico o especialista en enfermería clínica), otros proveedores de atención médica o las personas designadas, según se considere necesario, para realizar exámenes, pruebas y tratamientos médicos razonables y necesarios para el condición que lo ha llevado a buscar atención en esta práctica.

Tiene la intención de que este consentimiento continúe en la naturaleza incluso después de que sehaga un diagnóstico específico y se recomiende un tratamiento.

Usted da su consentimiento para el tratamiento en esta oficina, cualquier otra oficina satélite depropiedad común, en su lugar de residencia, o por telemedicina y video. Te comprometes a tener tu celular disponible y tu número de celular actualizado en nuestra base de datos. Debe registrarse en el quiosco para realizar las acciones anteriores.

Usted acepta nuestro uso y divulgación de su información médica protegida y el uso potencialmente anónimo en una publicación. Tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito, firmado por usted. Sin embargo, tal revocación no será retroactiva.

Entiende que:

Tiene derecho en cualquier momento a interrumpir los servicios. Tiene derecho a discutir el plan de tratamiento con su médico proveedor sobre el propósito, los riesgos potenciales y los beneficios de cualquier prueba que le ordenen. Si tiene alguna inquietud con respecto a cualquier prueba o tratamiento recomendado por su proveedor de atención médica, lo alentamos a que haga preguntas.

Los servicios de telemedicina implican el uso de equipos y dispositivos de videoconferencia interactivos seguros que permiten a los proveedores de atención médica brindar servicios de atención médica a los pacientes cuando se encuentran en diferentes sitios.

El mismo estándar de atención se aplica a la telemedicina que se aplica a una visita en persona.

No estará físicamente en la misma habitación que su proveedor de atención médica durante los servicios de telemedicina. Se le notificará y se obtendrá su consentimiento para cualquier persona que no sea su proveedor de atención médica presente en la habitación.

Existen riesgos potenciales en el uso de la tecnología, incluidas interrupciones del servicio, intercepciones y dificultades técnicas.

Si el equipo de videoconferencia o la conexión no son adecuados, su proveedor de atención médica o usted pueden suspender la visita de telemedicina y hacer arreglos para continuar la visita.

Tiene derecho a negarse a participar o decidir dejar de participar en una visita de telemedicina. Su negativa se documentará en su expediente médico. Su negativa no afectará su derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro.

Tiene derecho a restringir cómo se usa y divulga su información médica protegida para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica. No estamos obligados a aceptar esta restricción, pero si lo hacemos, cumpliremos este acuerdo. La ley HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996) permite el uso de información para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica.

La información médica protegida puede ser divulgada o utilizada para tratamientos, pagos u operaciones de atención médica.

La práctica puede condicionar la recepción del tratamiento a la ejecución de este consentimiento.

Las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información de atención médica se aplican a los servicios de telemedicina.

La práctica se reserva el derecho de cambiar la política de privacidad según lo permita la ley.

La práctica tiene el derecho de restringir el uso de la información de salud, pero la práctica no tiene que estar de acuerdo con esas restricciones

Una relación financiera indirecta permitida bajo Texas Occ. El código 102.001 existe entre esta clínica y ciertas farmacias y laboratorios, a los que puede ser referido, para recetas y análisis de laboratorio.

Tiene derecho a solicitar los servicios prestados por otros laboratorios y farmacias.

Tiene derecho a revocar este consentimiento por escrito en cualquier momento y entonces cesarán todas las divulgaciones completas.

Su consentimiento seguirá siendo plenamente efectivo hasta que lo revoque por escrito.

Debe mantener un seguro médico activo (en la red con Dia Health PLLC) o pagar de su bolsillo las visitas y los servicios. La tarifa del servicio del PCP es de $150 por visita para pacientes que pagan por cuenta propia o sin seguro. También se espera que los pacientes cumplan con toda la atención derivada, independientemente de su capacidad de pago. El no hacerlo o mantener una cuenta al día puede resultar en la suspensión.

Debe informar a Dia Health si se produce algún cambio en su seguro; de lo contrario, se le cobrará una tarifa de servicio de $150 por visita.

Usted es responsable de todas las facturas recibidas o solicitudes de pago de cuentas vencidas de Dia Health PLLC; esto debe pagarse antes de la continuación de los servicios. Los pacientes/ partes responsables son responsables de los retrasos en la atención o los malos resultados de salud como resultado.

Usted asumirá la responsabilidad por los resultados negativos para la salud en los casos en que se aconseje a los pacientes que se comuniquen con los Servicios Médicos de Emergencia (EMS) o que vayan a la Sala de Emergencias y no lo hagan.

Se espera que tenga una ventana de 30 minutos para llegar alrededor de la hora indicada para su cita. Dia Health PLLC hará esfuerzos razonables para permanecer a tiempo; sin embargo, esteacuerdo requiere que los pacientes puedan y estén dispuestos a esperar si es necesario al proveedor l.

Si surge alguna circunstancia imprevista, eso puede retrasar al personal clínico más allá de este tiempo.

Usted es consciente de que los médicos asignan una frecuencia de visitas según la necesidad médica, elestado de riesgo, la necesidad de manejo de condiciones crónicas y otros factores; Al aceptar recibirvisitas domiciliarias, los pacientes aceptan la frecuencia de visitas asignada o recomendada por elmédico.

Está limitado a extracciones de laboratorio programadas y algunos estudios de imágenes/diagnósticos menores realizados por empresas de terceros. Si se requieren estudios clínicos adicionales,imágenes o consultas con especialistas que no se pueden realizar en la clínica, se le pedirá que siga dichas recomendaciones. El no hacerlo puede resultar en una atención retrasada y malos resultados desalud, además de constituir un incumplimiento médico.

Usted comprende y acepta que toda la atención brindada está sujeta a la facturación del seguro oa la capacidad de pago del paciente. Los servicios prestados se facturarán al seguro de los pacientes; sinembargo, cualquier interrupción en la cobertura del seguro o denegación de servicios ya prestados puede volverse responsabilidad del paciente o de la parte responsable. El no mantener su cuenta al díaresultará en la suspensión de los servicios de visitas domiciliarias y puede resultar en una remisión a unaagencia de cobro.

Usted comprende que cualquier inconsistencia en las pruebas de drogas en orina o sospecha de actividad ilegal constituirá una suspensión de las citas y una posible terminación/despido de la práctica según lo determine la administración de Dia Health PLLC.

Usted se compromete a llegar a sus citas programadas 30 minutos antes de la hora, cualquier tiempo después de 15 minutos de la hora programada se considerará como no presentado.

Usted acepta y asume cualquier riesgo asociado con recibir tratamiento en la clínica que puedeo no verse afectado por el entorno limitado.

En los casos en los que el paciente carezca de la capacidad de tomar decisiones médicas, el podernotarial médico (MPOA) debe estar claro y en vigor antes de la visita. Se espera que el MPOA esté presente en la visita inicial y todos los proveedores de atención deberán figurar en un documentode divulgación médica que permita la divulgación de información protegida confidencial a los proveedores de atención. El médico puede solicitar que el MPOA permanezca disponible (al menospor teléfono) durante las citas posteriores para la comunicación del plan de atención. El médico también puede solicitar, a su discreción, que el MPOA esté presente en persona en la visita. El incumplimiento de esto resultará en la suspensión de la clínica y podría retrasar la atención. MPOA es responsable de cualquier retraso en la atención o que resulte en malos resultados.

AL FIRMAR ESTE FORMULARIO, DOY FE QUE:

HE TENIDO RESPUESTAS A MIS PREGUNTAS A MI SATISFACCIÓN, Y LOS RIESGOS, BENEFICIOS Y ALTERNATIVAS A LA TELEMEDICINA Y LAS VISITAS A DOMICILIO COMPARTIDO CONMIGO EN UNIDIOMA QUE ENTIENDO; Y ESTOY UBICADO EN EL ESTADO DE TEXAS Y ESTARÉ EN TEXAS DURANTE MI TELEMEDICINA O VISITA A DOMICILIO.

POR LA PRESENTE PROPORCIONO CONSENTIMIENTO INFORMADO A DIA HEALTH PARA UTILIZAR MENSAJES DE TEXTO O TELÉFONO PARA CONFIRMAR CITAS Y PARA DEJAR UN CORREO DE VOZ CUANDO SEA NECESARIO.

POR LA PRESENTE PROPORCIONO CONSENTIMIENTO A DIA HEALTH PLLC PARA SOLICITAR, VER Y UTILIZAR MIS REGISTROS MÉDICOS Y DE RECETAS EXTERNOS PARA FINES DE TRATAMIENTO.

HE LEÍDO PERSONALMENTE ESTE FORMULARIO (O ME LO EXPLICARON) Y ENTIENDO COMPLETAMENTE Y ACEPTO SU CONTENIDO.

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DE HIPAA

Entiendo que tengo ciertos derechos de privacidad con respecto a mi información de salud protegida (PHI). Estos derechos se me otorgan en virtud de la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de la Información de Salud de 1996 (HIPAA). Entiendo queal firmar este consentimiento autorizo a Dia Health a usar y divulgar mi PHI de las siguientes maneras:

Tratamiento (incluido el tratamiento directo o indirecto por parte de otros proveedores de atención médica involucrados en mi atención y solicitudes para obtener o divulgar registros médicos de otros médicos o instalaciones según sea necesario);

Obtener el pago de un tercero pagador (p. ej., mi compañía de seguros);

Las operaciones diarias de atención médica de la práctica de Dia Health, incluido el intercambio con proveedores externos, algunos de los cuales pueden requerir un consentimiento por separado;

Usted comprende que los proveedores externos que solicitan mi PHI están legalmente obligados a cumplir con los requisitosde la HIPAA y deben mantener la seguridad y confidencialidad de mi información. Entiendo que si deseo optimizar mi experiencia y mejorar la continuidad de mi atención, debo optar voluntariamente por dar mi consentimiento expreso (a continuación) para compartir mi información con proveedores externos.

También se le ha informado y se le ha otorgado el derecho de revisar y recibir una copia del Aviso Conjunto de Prácticas de Privacidad, que incluye una descripción del uso y divulgación de mi PHI y mis derechos bajo HIPAA. Entiendo que puede cambiar los términos de este Aviso de vez en cuando y que siempre puedo solicitar una copia actual del Aviso.

Usted comprende que puedo solicitar restricciones sobre cómo se usa y divulga mi PHI para llevar a cabo el tratamiento, el pago y la operación de atención médica, y que luego debe cumplir con esta restricción.

Entiendo que puedo revocar este consentimiento, por escrito, en cualquier momento. Sin embargo, cualquier uso o divulgación que haya ocurrido antes de la fecha de revocación del consentimiento no se verá afectado. Iniciales del paciente:

POLÍTICA DE SEGURIDAD

Se requiere que Dia Health PLLC informe el abuso o las condiciones inseguras a APS/CPS. Todos los médicos están obligados por ley a presentar un informe a las autoridades correspondientes si se sabe o se sospecha de abuso o condiciones inseguras.

Cualquier comportamiento grosero o disruptivo por parte de cualquier persona en la clínica noserá tolerado y será motivo de suspensión inmediata y/o posible terminación/ despido de la práctica.

No se tolerará ningún comportamiento grosero o maldiciones del paciente, el cuidador, la familia, los amigos o cualquier otra persona en la clínica hacia cualquier miembro del personal de Dia Health PLLC. Todas las interacciones pueden ser revisadas externamente por la administración de Dia Health PLLC. El paciente puede ser despedido de la práctica inmediatamente en tales casos adiscreción de la administración de Dia Health PLLC; esta decisión final no la toman los médicos.

No se permite que las armas sean visibles o blandidas durante las interacciones con el personal. Sino se mantiene un entorno seguro y sin amenazas, se producirá el cese inmediato de los servicios y la terminación inmediata de la práctica. Reconozco que ciertas pruebas se pueden realizar en Dia Health. El paciente tiene derecho a utilizar el laboratorio de su elección para estas pruebas, como Covid Lites, RPP y UTI.

No se permiten mascotas en la clínica, esto también incluye perros de servicio y animales de apoyo emocional que pueden ser una amenaza. Si no se cumplen estas medidas, ello constituirá suspensión. SIN EXCEPCIONES.

Reconocimiento de Aviso de prácticas de privacidad

Certifico que he recibido una copia del Aviso de prácticas de Privacidad de Dia Health PLLC.

El Aviso de prácticas de privacidad describe los tipos de usos y divulgaciones de mi información médica protegida que podrían ocurrir en mi tratamiento, pago de mis facturas oen el desempeño de las operaciones de atención médica de Dia Health PLLC. El Aviso deprácticas de privacidad también describe mis derechos y los deberes de Dia Health con respecto a mi información de salud protegida.

Dia Health PLLC se reserva el derecho de cambiar las prácticas de Privacidad en cualquier momento y puedo obtener una copia revisada llamando a la Oficina y solicitando una copiapara ser enviada por correo o pidiendo una en el momento de mi próxima cita.

Formulario de Acuerdo de Atención Crónica

Como paciente con dos o más condiciones crónicas (diabetes, alta presión, colesterol, control de peso,enfermedad renal crónica, enfermedad del Corazón, Otro ) puede beneficiarse de un nuevo programa que Dia Health ofrece a todos los pacientes de Medicare. Nuestro objetivo es asegurarnos de que reciba la mejor atención posible de todas las personas que estén involucradas con su atención. Podemos ayudarle a coordinar sus visitas con otros medicos, centros, laboratorio, radiología u otraspruebas; podemos hablar con usted por teléfono sabre sus síntomas; podemos ayudarle con el manejode sus medicamentos; y le proporcionaremos un plan de atención integral. Medicare nos permitirá cobrar por estos servicios durante cualquier mes en el que hayamos proporcionado al menos 20 minutos de atención no presencial de usted y sus condiciones. Debe dar su consentimiento para participar una vez al año.

Su médico asignado a cargo de su atención es el Dr. Ricardo Aguilar. En ocasiones, otro personal de nuestra clínica hablara con usted o manejara problemas relacionados con su atención, o tenga en cuenta que su médico asignado supervisara toda la atención proporcionada por nuestro personal o clínicos que puedan estar involucrados en su atención.

Usted acepta lo siguiente:

Compartir su información de salud con otras personas involucradas en su cuidado. Tenga la seguridad de que seguimos cumpliendo con todas las leyes relacionadas con la privacidad yseguridad de su información de salud.

Se cobrara por el termino de la atención crónica para usted. El cargo por este servicio permitidopor Medicare se cobra a su seguro y es variable dependiendo de su seguro del cual su porción dependerá del deducible y del plan. Aunque no puede ingresar a la oficina todos los meses, su cuenta reflejará este cargo y usted será responsable del pago. Nuestra oficina tendrá un registro de nuestro tiempo dedicado a administrar su atención si alguna vez tiene alguna pregunta sabre lo que hicimos cada mes.

Su aseguranza solamente pagara a un sitio médico. Por lo tanto, si otro de sus medicos se ha ofrecido a proporcionarle este servicio, usted tendrá que elegir con el medico es mejor capaz de tratar a usted y todas sus condiciones. lnforme a su médico o a nuestro personal si ha firmado un acuerdo similar.

Usted tiene derecho a:

Plan de cuidado integral de nuestra clínica para ayudarlo a cuidar sus condiciones.

Suspender este servicio en cualquier momento por cualquier razón. Debido a que se requiere su firma para finalizar sus servicios de administración de atención crónica. Solicite a cualquiera de nuestros miembros del personal el formulario de terminación de CCM.

Nuestro objetivo es brindarle la mejor atención posible, mantenerlo fuera del hospital y minimizar los costos e inconvenientes debido a visitas innecesarias a medicos, salas de emergencias, laboratorios y hospitales. Sabemos que su tiempo y su salud son valiosos y esperamos que considere la participación en el programa con nuestra clínica.

Telemedicina y visitas domiciliarias consentimiento informado

Los servicios de telemedicina implican el uso de equipos y dispositivos de video conferencia interactivos seguros que permiten a los proveedores de atención medica prestar servicios de atención médica a los pacientes cuando se encuentran en diferentes sitios

1. Entiendo que el mismo estándar de atención se aplica a una telemedicina y visita domiciliaria que se aplicaa una visita en persona.

2. Entiendo que no estaré físicamente en la misma habitación que mi atención médica. Se me notificara y se obtendrá mi consentimiento para cualquier persona que no sea mi proveedor de atención medica presente en la habitación.

3. Entiendo que hay riesgos potenciales al usar la tecnología, incluyendo interrupciones delservicio, intercepciones y dificultades técnicas.

a. Si se determina que el equipo de video conferencia y/o la conexión no son adecuados, entiendoque mi proveedor de atención médica o yo podemos interrumpir la visita de telemedicina y hacerar reglos para continuar la visita.

4. Entiendo que tengo el derecho de negarme a participar o decidir dejar de participar en una visita detelemedicina o visita domiciliaria, y que mi negativa quedara documentada en mi historial médico. Tambiénentiendo que mi negativa no afectara mi derecho a recibir atención o tratamiento en el futuro.

a. Puedo revocar mi derecho en cualquier momento comunicándome con Dia Health al 210-290-8350.

5. Entiendo que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información de atención medica se aplican a los servicios de telemedicina.

6. Entiendo que mi información de atención medica puede ser compartida con otras personas para fines deprogramación y facturación.

a. Entiendo que mi compañía de seguros tendrá acceso a mis registros medicos para revisión/auditoria de calidad.

b. Entiendo que seré responsable de cualquier gasto de bolsillo, como el copago o los coinseguros que se apliquen a mi visita de telemedicina.

c. Entiendo que las políticas de pago del plan de salud para la telemedicina y las visitas a domicilio pueden ser diferentes de las políticas para las visitas en persona.

7. Entiendo que este documento se convertirá en parte de mi historial médico.

Al firmar este formulario, certifico que (1) he leído personalmente este formulario (o me lo han explicado) y entiendo completamente y estoy de acuerdo con su contenido; (2) he recibido respuestas a mis preguntas a mi satisfacción, y los riesgos, beneficios y alternativas a la telemedicina y las visitas a domicilio compartidos conmigo en un idioma que entiendo; y (3) estoy ubicado en el estado de Texas y estaré en Texas durante mi(s) visita (es) de telemedicina o a domicilio.

Tratamiento del dolor con medicamentos controlados por la DEA (Agencia de Control de Drogas): Acuerdo del paciente

a. Yo, ____________ , entiendo y acepto voluntariamente que nunca se me recetará, lo que incluye resurtidos de recetas originalmente de otros proveedores, cualquier medicamento controlado de cualquier proveedor en práctica en Dia Health, o:

b. Yo, ____________ , entiendo y acepto voluntariamente que: (poner sus iniciales en cadadeclaración después de revisarla):

Yo cumpliré (y llegaré a tiempo) a todas mis citas programadas con el médico y otros miembros del equipode tratamiento.

Yo participaré en todos los demás tipos de tratamiento en los que se me pida que participe.

Yo mantendré el medicamento seguro, protegido y fuera del alcance de los niños. Si el medicamento se pierde o es robado, entiendo que no será reemplazado hasta mi próxima cita y es posible que no sea reemplazado en absoluto.

Yo tomaré mi medicamento según las instrucciones y no cambiaré la forma en que lo tomo sin hablar primero con el médico u otro miembro del equipo de tratamiento.

Yo no llamaré entre citas, ni por la noche ni los fines de semana en busca de rellenos de medicamento. Entiendo que las recetas se surtirán solo durante las visitas programadas al consultorio con el equipo de tratamiento.

Yo me aseguraré de tener una cita para rellenos de medicamentos. Si tengo problemas para programaruna cita, se lo diré a un miembro del equipo de tratamiento de inmediato.

Yo siempre trataré al personal de la oficina con respeto. Entiendo que si soy irrespetuoso con el personal o interrumpo la atención de otros pacientes, mi tratamiento se detendrá.

Yo no venderé este medicamento ni lo compartiré con otros. Entiendo que si lo hago, mi tratamiento sedetendrá.

Yo firmaré un formulario de autorización para que el médico hable con todos los demás médicos o proveedores que vea.

Yo le diré al médico todos los demás medicamentos que tomo y le informaré de inmediato si tengo una receta para un medicamento nuevo.

Yo usaré solo una farmacia para surtir mis recetas de medicamentos controlados:

Yo no obtendré analgésicos opioides ni otros medicamentos que puedan ser adictivos, como benzodiacepinas (klonopin, xanax, valium, norco) o estimulantes (ritalin, anfetamina) sin informar a un miembro del equipo de tratamiento antes de surtir esa receta. Entiendo que la única excepción a esto es si necesito analgésicos para una emergencia por la noche o los fines de semana.

Yo no consumiré drogas ilegales como heroína, cocaína, marihuana o anfetaminas. Entiendo que si lohago, mi tratamiento se detendrá.

Yo vendré para la prueba de drogas y el conteo de mis píldoras dentro de las 24 horas posteriores a lallamada. Entiendo que debo asegurarme de que la oficina tenga información de contacto actualizada para poder comunicarse conmigo, y que cualquier prueba perdida se considerará positiva para drogas.

Yo me mantendré al día con las facturas de la oficina y le informaré al médico o al miembro del equipo detratamiento de inmediato si pierdo mi seguro o ya no puedo pagar el tratamiento.

Yo entiendo que puedo perder mi derecho a recibir tratamiento en esta oficina si rompo cualquier partede este acuerdo. 

Declaración del Programa de Tratamiento con Medicamentos Controlados:

Aquí en Dia Health nos comprometemos a trabajar con usted en sus esfuerzos por mejorar. Para ayudarte enesta labor, acordamos que: Le ayudaremos, programar citas regulares para rellenos de medicamentos. Si tenemos que cancelar o cambiar su cita por cualquier motivo, nos aseguraremos de que tenga suficiente medicamento para que dure hasta su próxima cita.

Nos aseguraremos de que este tratamiento sea lo más seguro posible. Lo revisaremos regularmente para asegurarnos de que no tenga efectos secundarios.

Llevaremos un registro de sus recetas y realizaremos pruebas de uso de medicamentos con regularidad para ayudarlo a sentir que está siendo monitoreado bien.

Le ayudaremos a ponerse en contacto con otras formas de tratamiento para ayudarle con su afección.

Le ayudaremos a establecer los objetivos del tratamiento y a supervisar su progreso en el logro de esos objetivos.

Trabajaremos con cualquier otro médico o proveedor que esté viendo para que puedan tratarlo de manera segura y efectivamente.

Trabajaremos con sus proveedores de seguros médicos para asegurarnos de que no se quede sin medicamentos debido al papeleo u otras cosas que puedan solicitar.

Si se vuelve adicto a estos medicamentos, lo ayudaremos a obtener tratamiento y dejar los medicamentos quele están causando problemas de manera segura.

Autorización o divulgación de información de salud

II. Información que debe divulgarse

Authorizo a Dia Health PLLC a divulgar mi informacion de salud de la siguiente manera

Entiendo que la información utilizada o divulgada de conformidad con este formulario de autorización puede incluir información relacionada con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA); tratamiento o antecedentes de abuso de drogas y alcohol; o salud mental o conductual o atención psiquiátrica.

III. Información que debe divulgarse a/desde

Divulgado a:

Nombre: Dia Health PLLC

Dirección: 2515 Castroville Rd., Ste 1

Ciudad, estado, código postal: San Antonio, TX 78237

Teléfono: 210-290-8350

Fax: 210-290-8325

V. Authorizo la divulgación de información de salud como se describe anteriormente. Entiendo

Esta autorización es válida por 180 días, a menos que se indique lo contrario aquí

Una fotocopia o fax de esta autorización es válida como original.

Puedo revocar esta autorización en cualquier momento presentando la revocación por escrito a Dia Health PLLC.

Si revoco esta autorización, la revocación no se aplicará a la información que ya haya sido divulgada de buena fe antes de que se recibiera la revocación.

El tratamiento o el pago no pueden estar condicionados a que complete este formulario de autorización.

Forma de transferencia de doctor primario en el seguro medico

Yo, __________________, deseo seleccionar al

Mi información está a continuación:

Antes de que se pueda realizar el cambio, responda las preguntas de salud a continuación:

Entiendo que esta elección es completamente voluntaria y de ninguna manera he sido inducida a hacer este cambio.