4980 Hillsdale Circle Suite B, El Dorado Hills, CA 95762

9083 Foothills Boulevard Suite 350, Roseville, CA 95747

2721 Citrus Road Suite B, Rancho Cordova CA 95742

372 E. 6th Street,Chico CA 95928

(916) 693.6469

Gracias por elegir ABLE Kids Co. para ayudarle a alcanzar las metas individualizadas para su hijo o hijos. Nos apasiona el mundo del ABA y nos llena de alegría ver el increíble crecimiento en los niños y las familias a los que apoyamos. Por eso estamos aquí.

El paquete de información adjunto le ayudará a informarse sobre nuestras políticas y procedimientos.

Una vez más, le agradecemos la confianza que está depositando en nosotros. Entendemos que algunos de estos formularios pueden ser desafiantes, consumir tiempo y, en algunos casos, parecer redundantes. Sin embargo, cuanta más información tengamos, mejor podremos asistir proactivamente a usted y a su familia mientras desarrollamos su programa.

Si en algún momento durante este proceso tiene alguna pregunta, por favor contáctenos.

Paquete de admisión completado

• Formulario de admisión
• Formulario HIPAA
• Autorización para divulgar información
• Consentimiento informado
• Autorización para la asignación de beneficios y firma en archivo
• Acuerdo de servicios y formulario de consentimiento
• Información del seguro del cliente
• Registros médicos e información (Opcional, según sea necesario)
• Permiso para grabar en video y tomar fotografías (Opcional)

Cada niño tiene un BCBA supervisor designado como el líder del equipo para su familia.

Si el programa está autorizado como un sistema de apoyo de "3-niveles," su hijo tendrá un "supervisor de nivel intermedio" (MLP) que trabaja directamente bajo el BCBA como asistente. También a técnicos de comportamiento que implementan directamente el programa. Todos los supervisores de niveles intermedios tienen un título de BCaBA, una maestría, o están inscritos en un programa de BCBA. Si su seguro autoriza un sistema de apoyo de "2-niveles," entonces tendrá un BCBA y Técnico(s) de Comportamiento. Casi todos los técnicos están certificados como "Técnicos Registrados de Comportamiento" por el Behavior Analyst Certification Board (BACB).

Las sesiones de ABA generalmente se programan en bloques de 2 a 6 horas. Los estudios muestran que las sesiones más largas resultan en una mayor retención de habilidades y hacen que la programación sea más conveniente para todos. Si esto no es conveniente para su familia, por favor mencione esto durante la reunión inicial de admisión.

Para las sesiones en el hogar, se requiere que un padre/tutor legal/adulto responsable esté presente y disponible en el hogar durante toda la(s) sesión(es) de terapia.

Solicitamos que las familias nos avisen con al menos dos semanas de anticipación sobre cambios significativos en sus planes para la programación de las sesiones de ABA con el fin de facilitar la consistencia en la prestación de servicios.

El estándar de atención descrito en las Directrices para el Autismo del Behavior Analyst Certification Board (BACB) incluye la supervisión continua de los técnicos, la consulta del programa a los padres/tutores, la revisión del programa, y la revisión del programa como servicios realizados por un BCBA. La gestión clínica y la supervisión de casos para el estándar general de atención es 1 hora de supervisión por cada 5 horas de tratamiento directo, lo que incluye sesiones 1:1 y grupos sociales.

Esta proporción de horas de gestión clínica y supervisión de casos en comparación con las horas de tratamiento directo refleja la complejidad del trastorno del espectro autista (Autism Spectrum Disorder; ASD) según la evaluación realizada por el BCBA, su puntuación en la evaluación estandarizada (OBLIGATORIA) y la respuesta del paciente a las metas y la toma de decisiones basada en datos, que caracteriza el tratamiento de ABA. Varios factores aumentan o disminuyen las horas clínicas y las necesidades de supervisión de casos a corto o largo plazo. Estos incluyen:

·         Dosis/intensidad del tratamiento

·         Problemas de comportamiento del cliente (especialmente si son peligrosos o destructivos)

·         Sofisticación o complejidad de los protocolos de tratamiento

·         La ecología del entorno familiar o comunitario

·         Falta de progreso o aumento de la tasa de progreso

·         Cambios en los protocolos de tratamiento

·         Transiciones con implicaciones para la continuidad del cuidado

El siguiente cuestionario debe ser completado por el padre, madre o tutor legal del niño. Este formulario ha sido diseñado para proporcionar información esencial antes de su cita inicial, con el fin de aprovechar de manera productiva y eficiente nuestro tiempo. Por favor, siéntase libre de añadir cualquier información adicional que considere útil para comprender mejor a su hijo.

ABLE Kids conservará toda la información que usted proporcione. Esta información es estrictamente confidencial y solo se divulgará de acuerdo con las pautas de HIPAA y según lo exija la ley.

Información de identificación

HISTORIAL CONDUCTUAL FAMILIAR

¿Existe algún historial en su familia inmediata, o en la familia extendida de la madre o del padre, de lo siguiente?

HISTORIAL PRENATAL Y DE PARTO

Por favor, indique qué porcentaje de la disciplina es manejado por cada uno de los siguientes:

Indique cinco cosas que le gustaría que su hijo hiciera más y 5 cosas que le gustaria que hiciera menos, en orden de prioridad para usted.

Por ejemplo, en lugar de decir, "Quiero que mi hijo sea más responsable", traduzca eso en comportamientos concretos, como "Quiero que mi hijo haga las tareas del hogar, haga la tarea cuando se lo diga, se cepille los dientes por su cuenta", etc.

COMPORTAMIENTOS DE APOYO/REEMPLAZO:

A veces, cuando enseñamos a nuestros pacientes comportamientos de reemplazo apropiados, los estudiantes pueden alterarse o llorar. Cuando esto sucede, somos muy hábiles en manejar estas situaciones con resultados favorables. Queremos comprender cómo se siente al respecto cuando ocurre. (Tenga en cuenta que todos los planes de comportamiento se discuten con los padres y las estrategias para responder son explicadas y aprobadas. Los proveedores pueden informar a los padres después de cualquier sesión "difícil" también).

Destinatario: Autorizo que la información médica de mi hijo sea divulgada a los siguientes destinatarios:

Nombre:  ABLE Kids Co.

Dirección:

4980 Hillsdale Circle El Dorado Hills CA

O

9083 Foothills Blvd. Suite 350 Roseville CA

O

2721 Citrus Road Suite B, Rancho Cordova CA 95742

O

372 E. 6th Street,Chico CA 95928

Teléfono: (916) 693-6469

Redivulgación: Entiendo que mi proveedor de atención médica no puede garantizar que el destinatario no vuelva a divulgar la información médica de mi hijo a un tercero. El tercero puede no estar obligado a cumplir con esta Autorización ni con la ley federal y estatal aplicable que rige el uso y la divulgación de mi información médica.
 
Negativa a firmar/derecho a revocar: Entiendo que firmar este formulario es voluntario y que, si no lo firmo, no afectará el inicio, continuación o calidad de mi tratamiento en ABLE Kids. Si cambio de opinión, entiendo que puedo revocar esta autorización proporcionando un aviso por escrito de revocación a la Oficina de Cumplimiento de ABLE Kids en la dirección de correo electrónico indicada a continuación. La revocación será efectiva inmediatamente tras la recepción de mi aviso por escrito por parte de mi proveedor de atención médica, excepto que la revocación no tendrá ningún efecto sobre cualquier acción tomada por mi proveedor en dependencia de esta Autorización antes de recibir mi aviso por escrito de revocación.
 
Vencimiento del consentimiento: Este formulario es válido solo durante 12 meses a partir de la fecha de la firma. El permiso no excederá el duodécimo mes. Para obtener nuevos permisos, se entregará un nuevo formulario antes de la fecha de vencimiento (indicada a continuación).
 
Preguntas: Puedo contactar a ABLE Kids para obtener respuestas a mis preguntas sobre la privacidad de mi información médica en renee@ablekidsco.com, o por teléfono al (916) 693-6469.

SERVICIOS OFRECIDOS

El programa de ABLE Kids proporciona servicios intensivos de ABA para niños en el espectro autista y para niños con otras discapacidades o desafíos de comportamiento. Nuestros servicios consisten principalmente en evaluaciones individuales (evaluaciones conductuales), entrenamiento, observaciones y servicios de ABA en el hogar o en la clínica. Se espera que los padres proporcionen los materiales necesarios para el programa de ABA en el hogar. Además, los padres acuerdan proporcionar un espacio adecuado (por acuerdo mutuo) para que la instrucción se lleve a cabo en el hogar. También aceptan tener a un adulto de 18 años o más presente durante todas las sesiones. Los padres participarán en reuniones mensuales del equipo para discutir el progreso y las modificaciones de las técnicas según sea necesario. También acuerdan implementar los objetivos del programa a diario y participar plenamente en el programa.

CITAS

Excepto de emergencias, lo atenderemos a usted (o a su hijo) en el horario programado. Entendemos que pueden surgir circunstancias (como una enfermedad o una emergencia familiar) que hagan necesario cancelar ocasionalmente las citas. En estos casos, para evitar malentendidos, le pedimos que envíe un mensaje al equipo de programación lo antes posible para cancelar o reprogramar. Esto nos permitirá ofrecer su horario a otro paciente y garantizar que nuestro personal reciba las horas que necesita.

CONFIDENCIALIDAD, REGISTROS Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN

Los servicios se brindan mejor en un ambiente de confianza. Debido a que la confianza es tan importante, todos los servicios son confidenciales, excepto en la medida en que nos proporcione autorización por escrito para divulgar información específica a personas específicas o bajo otras condiciones y según lo exigen las leyes de California y federales y nuestros códigos de conducta/ética profesional. Estas excepciones se discuten a continuación.

PROTECCIÓN DEL CLIENTE O DE OTROS CONTRA DAÑOS

Si tenemos motivos para sospechar que un menor, una persona mayor o una persona discapacitada está siendo abusada, estamos obligados a informar esto (y cualquier información adicional que se nos solicite) a la agencia estatal correspondiente. Si creemos que un cliente está amenazando con causar daño grave a sí mismo o a otros, estamos obligados a tomar medidas de protección, que podrían incluir notificar a la policía, a la víctima prevista, a los padres de un menor, o a otras personas que puedan brindar protección, o buscar una hospitalización adecuada.

REGISTROS PROFESIONALES

Debe tener en cuenta que, conforme a la HIPAA, mantenemos la Información de Salud Protegida de los clientes en un conjunto de registros profesionales. El Registro Clínico incluye información sobre los motivos para solicitar nuestros servicios profesionales; el impacto de cualquier problema o inquietud actual o en curso; los objetivos de evaluación, consulta o terapia; el progreso hacia esos objetivos; historial médico, de desarrollo, educativo y social; historial de tratamiento; cualquier registro de tratamiento que recibamos de otros proveedores; informes de cualquier consulta profesional; registros de facturación; autorizaciones de divulgación; y cualquier informe que se haya enviado a alguien, incluidos los estados de cuenta para su aseguradora. Se toman notas personales durante las sesiones de supervisión y por los técnicos de ABA. Aunque el contenido de las notas varía de un cliente a otro, la mayoría son notas anecdóticas relacionadas con el progreso y los objetivos futuros, referencias a conversaciones e hipótesis del profesional.

DERECHOS DEL PACIENTE

HIPAA le otorga varios derechos nuevos o ampliados con respecto a su Registro Clínico y la divulgación de información de salud protegida. Estos derechos incluyen solicitar que modifiquemos su registro; solicitar restricciones sobre qué información de su Registro Clínico se divulga a otros; solicitar un informe de la mayoría de las divulgaciones de información de salud protegida que usted no ha consentido ni autorizado; determinar la ubicación a la que se envían las divulgaciones de información protegida; hacer que cualquier queja que presente sobre nuestras políticas y procedimientos se registre en sus archivos; y el derecho a una copia en papel de este Acuerdo, el formulario de Aviso adjunto, y nuestras políticas y procedimientos de privacidad. Estaremos encantados de discutir cualquiera de estos derechos con usted.

CÓMO CONTACTARNOS

Debido a sus muchos compromisos profesionales, nuestros profesionales a menudo no están disponibles de inmediato por teléfono. Si necesita dejar un mensaje, haremos todo lo posible por devolver su llamada con prontitud (dentro de las 24 a 48 horas, excepto festivos y fines de semana). Si es difícil localizarlo, por favor deje algunos horarios en los que estará disponible. Debido a la naturaleza de los servicios que brindamos, no ofrecemos cobertura de guardia las 24 horas del día, los 7 días de la semana. En situaciones de emergencia o crisis, comuníquese con su médico, llame al 911 y/o acuda a la sala de emergencias más cercana.

CONSENTIMIENTO

Su(s) firma(s) a continuación indica(n) que ha leído la información en este documento y acepta estar sujeto a sus términos, y que ha recibido el formulario de aviso de HIPAA descrito anteriormente o se le ha ofrecido una copia y la ha rechazado. Se requiere el consentimiento de todos los padres/tutores legales (aquellos con custodia legal).

CONSENT
Your signature(s) below indicates that you have read the information in this document and agree to be bound by its terms, and that you have received the HIPAA notice form described above or have been offered a copy and declined. Consent by all parents/legal guardians (those with legal custody) is required.

Nota: Si el paciente no puede firmar o es menor de 18 años, un padre o tutor legal debe firmar en lugar del paciente. En tales casos, el padre o tutor legal se considera la "persona autorizada".

AUTORIZACIÓN PARA LA DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN,
AUTORIZACIÓN PARA LA ASIGNACIÓN DE BENEFICIOS Y FIRMA EN ARCHIVO

Al firmar esta autorización, autorizo:

• La divulgación de cualquier información relacionada con la atención médica, asesoramiento y/o tratamiento de mi hijo con el propósito de evaluación y administración de reclamos para beneficios de seguro.
• El pago de beneficios por dichos servicios que se asignarán y pagarán directamente a ABLE Kids.
• La validación de todos los futuros reclamos de seguro presentados en mi nombre mediante el uso de "Firma en archivo". Este formulario con su firma se mantendrá en archivo y se utilizará como referencia cuando se presenten formularios de reclamo de seguro para los servicios de atención médica que haya recibido.

RECONOCIMIENTO DE RESPONSABILIDAD DE PAGO

Al firmar este formulario, ACEPTO PAGAR todos los cargos incurridos por los servicios prestados por ABLE Kids, menos cualquier cantidad pagada por un pagador/compañía de seguros de terceros. Garantizo que el monto adeudado por cargos no asegurables, incluidos copagos, deducibles, etc., se pagará dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la factura. Entiendo que puedo revocar este consentimiento por escrito, excepto en la medida en que la organización ya haya tomado medidas en base a ello.

Nota: Si el paciente no puede firmar o es menor de 18 años, un padre o tutor legal debe firmar en lugar del paciente. En tales casos, el padre o tutor legal se considera la "persona autorizada".

Información del cliente/paciente

Titular de la póliza de seguro primaria / Parte asegurada

SE DEBE PROPORCIONAR UNA COPIA DEL ANVERSO Y REVERSO DE TODAS LAS TARJETAS DE SEGURO

Titular de la póliza de seguro secundaria / Parte asegurada

SE DEBE PROPORCIONAR UNA COPIA DEL ANVERSO Y REVERSO DE TODAS LAS TARJETAS DE SEGURO