Consentimiento para la vacunación contra la influenza
2025-2026
Lugar de empleo
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Fecha
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Nombre
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Nombre
Apellido
Fecha de Nacimento
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Dirección
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Dirección de Hogar
Dirección de Hogar Continuado
Ciudad
Estado
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Seguro Medico
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Compañía de Seguro Medicoame
ID de Miembro
Recibió la vacuna contra la infuenza en otro centro
Entiendo que estoy rechazando la vacuna contra la influenza proporcionada por elDistrito Hospitalario de Nor-Lea porque he recibido la vacuna de esta temporada de influenza en otro lugar. Se requiere documentación de vacunación.
El nombre del centro/clínicao consultorio médico donde recibí la vacuna contra la infuenza.
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Contraindicación (ejemplos a continuacion): la vacunacontra la influenza no debe ser tomada por ciertas personas. Favor de marcarlos que correspondan.
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¿Estás usted enfermo/a hoy?
¿Tiene usted alergias a medicamentos, alimentos, algún componente de vacunas o látex? Tales como: neomicina, huevos, gelatina, MSG. Por favor, enumere:
¿Alguna vez ha tenido una reacción grave después de recibir una vacuna?
¿Tiene usted algun problema cronico de salud como enfermedad cardíaca, enfermedad pulmonar, asma, enfermedad renal, enfermedad metabólica (p. ej.: diabetes), anemia u otro trastorno sanguíneo?
¿Tiene cáncer, leucemia, VIH/SIDA o algún otro problema del sistema inmunológico?
¿En los últimos 3 meses ha tomado medicamentos que afectan su sistema inmunológico, como prednisona, otros esteroides o farmacos contra el cáncer; farmacos para el tratamiento de la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn o la psoriasis; o ha tenido usted tratamientos de radiación?
¿Ha tenido convulsiones, problemas cerebrales u otros problemas del sistema nervioso? ¿Como el síndrome de Guillain-Barré u otros problemas del sistema nervioso?
Durante el año pasado, ¿ha recibido una transfusión de sangre o productos sanguíneos, o se le ha administrado globulina inmune (gamma) o un medicamento antiviral?
Para mujeres: ¿Está embarazada o existe la posibilidad de que pueda quedar embarazada durante el próximo mes?
¿Ha recibido alguna vacuna en las últimas 4 semanas?
He leído las contraindicaciones y no tengo ninguna.
Sirespondió afirmativamente a alguna de las contraindicaciones, la vacuna no seadministrará hasta que reciba la aprobación de un proveedor médico.
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