Consentimiento para la vacunación contra la influenza
2025-2026
Lugar de empleo
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Fecha
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Nombre
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Nombre
Apellido
Fecha de Nacimento
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Número de Seguro Social
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Dirección
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Dirección de Hogar
Dirección de Hogar Continuado
Ciudad
Estado
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Seguro Medico
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Compañía de Seguro Medicoame
ID de Miembro
Recibió la vacuna contra la infuenza en otro centro
Entiendo que estoy rechazando la vacuna contra la influenza proporcionada por elDistrito Hospitalario de Nor-Lea porque he recibido la vacuna de esta temporada de influenza en otro lugar. Se requiere documentación de vacunación.
El nombre del centro/clínicao consultorio médico donde recibí la vacuna contra la infuenza.
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Contraindicación (ejemplos a continuacion): la vacunacontra la influenza no debe ser tomada por ciertas personas. Favor de marcarlos que correspondan.
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¿Has sufrido una reacción alérgica a los huevos de gallina, las plumas de pollo o lacaspa de pollo?
¿Has tenido una reacción alérgica a una vacuna contra la influenza?
¿Has estado alérgico al timerosal, un derivado del mercurio?
¿Tiene síntomas de fiebre aguda?
¿Estas sufriendo algún trastorno neurológico agudo y/o cambiante, como convulsiones?
¿Tienes antecedentes con Síndrome de Guillian-Barré?
He leído las contraindicaciones y no tengo ninguna.
Sirespondió afirmativamente a alguna de las contraindicaciones, la vacuna no seadministrará hasta que reciba la aprobación de un proveedor médico.
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