2024-2025 Influenza Informed Consent Form

Consentimiento para la vacunación contra la influenza

2024-2025
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Recibió la vacuna contra la infuenza en otro centro
Entiendo que estoy rechazando la vacuna contra la influenza proporcionada por elDistrito Hospitalario de Nor-Lea porque he recibido la vacuna de esta temporada de influenza en otro lugar. Se requiere documentación de vacunación.
El nombre del centro/clínicao consultorio médico donde recibí la vacuna contra la infuenza.*
Contraindicación (ejemplos a continuacion): la vacunacontra la influenza no debe ser tomada por ciertas personas. Favor de marcarlos que correspondan.*

¿Has sufrido una reacción alérgica a los huevos de gallina, las plumas de pollo o lacaspa de pollo?¿Has tenido una reacción alérgica a una vacuna contra la influenza?¿Has estado alérgico al timerosal, un derivado del mercurio?¿Tiene síntomas de fiebre aguda?¿Estas sufriendo algún trastorno neurológico agudo y/o cambiante, como convulsiones?¿Tienes antecedentes con Síndrome de Guillian-Barré?He leído las contraindicaciones y no tengo ninguna.
Sirespondió afirmativamente a alguna de las contraindicaciones, la vacuna no seadministrará hasta que reciba la aprobación de un proveedor médico.
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Consentimiento para la vacunación contra la influenza

Recibió la vacuna contra la infuenza en otro centro

Sirespondió afirmativamente a alguna de las contraindicaciones, la vacuna no seadministrará hasta que reciba la aprobación de un proveedor médico.