Book Health Check
Treatment in India
WhatsApp Contact Number / মোবাইল নাম্বার
*
We will contact you on WhatsApp
Patient Details
Patient Name (as per Passport) / রোগীর নাম (পাসপোর্ট অনুযায়ী)
*
Patient Passport Number / রোগীর পাসপোর্ট নাম্বার
*
Patient Date of Birth (as per Passport) / রোগীর জন্ম তারিখ (পাসপোর্ট অনুযায়ী)
*
-
Day
-
Month
Year
Health Check
Hospital in India / ইন্ডিয়ার হাসপাতাল
*
Preferred Health Check Date
*
-
Day
-
Month
Year
Notes
Arrival Details
Travel Mode
*
Flight
Train
Road
Arrival Date
*
-
Day
-
Month
Year
File Upload
Please upload:
Patient Passport Copy
Recent Medical Reports
Ticket Copy
অনুগ্রহ করে আপলোড করুন:
পেশেন্ট এর পাসপোর্ট কপি
সাম্প্রতিক মেডিকেল ডকুমেন্টস
টিকিট কপি
Upload Documents
Browse Files
Drag and drop files here
Choose a file
Cancel
of
Submit
Should be Empty: