B-RELYT Programs

Black Math Collective Escuela Virtual de Sábado 2024 Forma

Comienza el Sábado Septiembre 21, 2024
Sección I: Información del Estudiante
Nombre*

Primer NombreApellido
Fecha de nacimiento*

MonthDayYear
Fecha
Género*
Dirección*

Dirrección Postal

Street Address Line 2

CiudadEstado

Código postalPaís
Correo electrónico del estudiante*
example@domain.com
Nombre de la escuela en la que estudias*
Grado en Otoño 2024*
Actividades extraescolares en las que participa actualmente:
¿Qué le interesa hacer en su carrera?
¿Sobre qué le gustaría aprender más?

MatemáticasCienciaTecnologíaIngenieríaOther
Sección II: Información de los Padres/Guardianes

Padres/Guardianes
Nombre*

NombreApellido
Teléfono móvil*
Otro teléfono
Correo electrónico*
example@domain.com
Mi dirección es la misma que la del estudiante
Dirección*

Dirrección Postal

Street Address Line 2

CiudadEstado

Código postalPaís
Padre/Guardian 2
Nombre

Primer NombreApellido
Teléfono móvil*
Otro teléfono
Correo electrónico*
example@domain.com
My address is the same as student's address
Sección III: Información de contacto en caso de emergencia
Nombre*

Primer NombreApellido
Relación*
Correo electrónico *
Teléfono móvil*
Otro teléfono
Sección V: Consentimiento de los padres para tomar fotografías y participar en estudios de evaluación

Por favor, indique si da permiso para que su hijo participe en las siguientes actividades:
Fotografía*

Sí, doy permiso para que mi hijo sea fotografiado para la organización Black Math Collective, incluyendo fotos, diapositivas y vídeo.No, I do not give permission for my child to be photographed through the Black Math Collective organization in including photos, slides and video.
Permiso de prensa/foto*

Doy permiso para que mi hijo sea fotografiado o grabado en video durante su participación en el Programa de Escuela Sabatina del Colectivo de Matemáticas Negras. También autorizo el uso de su foto o imagen en cualquier publicación o material promocional relacionado con el Programa BMC.No doy permiso para que mi hijo sea fotografiado o grabado en video durante su participación en el Programa de Escuela Sabatina del Colectivo de Matemáticas Negras. Tampoco autorizo el uso de su foto o imagen en ninguna publicación o material promocional relacionado con el Programa BMC.
Permiso de divulgación de información*

Sí, doy permiso para que mi hijo participe en estudios de evaluación realizados por la organización Black Math Collective. Esto puede incluir observaciones de mi hijo durante las actividades regulares del programa, notas anecdóticas sobre su progreso hacia los objetivos, y el uso de evaluaciones de desarrollo y otros resultados de la evaluación. Entiendo que toda la información se mantendrá confidencial, y el nombre completo de mi hijo no aparecerá en ningún informe de los resultados, a excepción de los informes confidenciales requeridos por el estado o el distrito escolar.No, no doy mi permiso para que mi hijo participe en estudios de evaluación para la organización Black Math Collective.
Entiendo que las fotografías, diapositivas y vídeos se utilizarán con fines educativos, para nuestra página web oficial, para recaudar fondos y/o para promover la misión de Black Math Collective.
Por favor, lea el RELEASE AND WAIVER OF LIABILITY.
He leído la RELEASE AND WAIVER OF LIABILITY para todas las clases y programas extraescolares.*

SiNo
Padre/ Guardian: Al firmar este Reconocimiento de riesgo y exención de responsabilidad, reconozco y declaro que soy mayor de edad y que he leído este documento en su totalidad, lo entiendo y lo firmo voluntariamente.*

Powered by Jotform SignClear
Padre/ Guardian Nombre*

Primer NombreApellido
Nombre del estudiante*

Primer NombreApellido
Fecha*

MonthDayYear
Fecha
PADRE/GUARDIAN: Los participantes menores de 18 años, o aquellos que no sean legalmente competentes, deben firmar arriba y obtener la firma de un padre o guardian legal abajo. Certifico que soy el padre, la madre o el tutor legal del participante arriba mencionado. Confirmo que he leído y comprendido el acuerdo, y acepto sus términos y condiciones. Reconozco que mi dependiente y yo hemos aceptado las condiciones de su participación, y doy mi consentimiento para su participación, así como para cualquier tratamiento médico necesario. Además, acepto mantener indemne, indemnizar y defender al Colectivo Matemático Negro (BMC) y a todo el personal del BMC de cualquier reclamación, demanda o pleito que mi dependiente pueda tener ahora o en el futuro.*

Powered by Jotform SignClear
Padre/ Guardian Nombre*

Primer NombreApellido
Fecha*

MonthDayYear
Fecha
PADRE/GUARDIAN 2: Los participantes menores de 18 años, o aquellos que no sean legalmente competentes, deben firmar arriba y obtener la firma de un padre o guardian legal abajo. Certifico que soy el padre, la madre o el tutor legal del participante arriba mencionado. Confirmo que he leído y comprendido el acuerdo, y acepto sus términos y condiciones. Reconozco que mi dependiente y yo hemos aceptado las condiciones de su participación, y doy mi consentimiento para su participación, así como para cualquier tratamiento médico necesario. Además, acepto mantener indemne, indemnizar y defender al Colectivo Matemático Negro (BMC) y a todo el personal del BMC de cualquier reclamación, demanda o pleito que mi dependiente pueda tener ahora o en el futuro.

Powered by Jotform SignClear
Padre/ Guardian 2 Nombre

Primer NombreApellido
Fecha*

MonthDayYear
Fecha
Should be Empty:

Black Math Collective Escuela Virtual de Sábado 2024 Forma

Sección I: Información del Estudiante

Sección II: Información de los Padres/Guardianes

Sección III: Información de contacto en caso de emergencia

Sección V: Consentimiento de los padres para tomar fotografías y participar en estudios de evaluación