FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Y ESPACIOS CONFINADOS

FORMATO PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS Y ESPACIOS CONFINADOS
EDIFICIO/UNIDAD RESIDENCIAL/ PROYECTO:
SI EN EL ÍTEM ANTERIOR NO ENCONTRO EL EDIFICIO/UNIDAD RESIDENCIAL/PROYECTO, ESCRIBALO A CONTINUACIÓN:
PARA ESTE TRABAJO SE REQUIERE PERMISO DE:*
TIPO DE ACTIVIDAD A EJECUTAR:*
VALIDO DESDE:*

MesDíaAño
Fecha
VALIDO HASTA:*

MesDíaAño
Fecha
HORA INICIO DE TAREA:*

Hora Minutos

AM/PM Option
HORA FIN DE TAREA:*

Hora Minutos

AM/PM Option
DATOS DE LOS TRABAJADORES QUE EJECUTARAN EL TRABAJO
NOMBRES Y APELLIDOS:*
TIPO DE DOCUMENTO:*
NUMERO DE DOCUMENTO:*
ROL A DESEMPEÑAR: *
FIRMA TÉCNICO QUE EJECUTARÁ LA TAREA:*

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NOMBRES Y APELLIDOS:
TIPO DE DOCUMENTO:
NÚMERO DE DOCUMENTO:
ROL A DESEMPEÑAR:
FIRMA TÉCNICO QUE EJECUTARÁ LA TAREA:

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NOMBRES Y APELLIDOS:
TIPO DE DOCUMENTO:
NÚMERO DE DOCUMENTO:
ROL A DESEMPEÑAR:
FIRMA TÉCNICO QUE EJECUTARÁ LA TAREA:

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NOMBRES Y APELLIDOS:
TIPO DE DOCUMENTO:
NÚMERO DE DOCUMENTO:
ROL A DESEMPEÑAR:
FIRMA TÉCNICO QUE EJECUTARAN LA TAREA:

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ESPECIFICACIÓN DEL TRABAJO
PROPOSITO DE LA ENTRADA AL ESPACIO CONFINADO Y ALTURAS:*
TIPO DE TRABAJO A REALIZAR:*
Herramientas Manuales (destornilladores, llaves, perilleros, entre otros.)TaladroPulidoraTaladro PercutorHerramienta Mécanica
ALTURA APROXIMADA A REALIZAR LA ACTIVIDAD:*
DESCRIPCIÓN Y PROCEDIMIENTO DE LA TAREA A REALIZAR:*
SiNoOtro

AUTORIZACIÓN PERMISO DE ESPACIOS CONFINADOS:*

Rows	SI	NO	NO APLICA
COMO TRABAJADORES ENTRANTES: Hemos verificado con el supervisor el diligenciamiento del presente Permiso, conocemos los peligros y controles que se han definido para realizar el trabajo en espacios confinados, así como las acciones requeridas en caso de emergencia. De igual manera hemos verificado el buen estado de las herramientas, elementos y equipos a utilizar
COMO SUPERVISOR: He verificado en campo con los trabajadores entrantes la veracidad de las condiciones descritas en el presente Permiso y los demás controles para minimizar los riesgos asociados a este trabajo y considero seguro proceder con la ejecución del mismo

TIPO DE TRABAJO EN ALTURAS:*

Rows	SI	NO	NO APLICA
Detención
Posicionamiento
Restricción
Suspensión

HERRAMIENTAS A UTILIZAR:*

Rows	SI	NO	NO APLICA
Neumática
Eléctrica
Manual

EQUIPO DE IZAJE:*

Rows	SI	NO	N0 APLICA
Cuerdas
Poleas

Riesgo Biológico (virus, bacterias entre otros )Riesgo Físico (iluminación deficiente, exceso de ruido, iluminaria en mal estado etc.)Riesgo Químico (material particulado, contacto con químicos entre otros)Riesgo Psicosocial (estrés laboral, bajo estado de animo entre otros)Riesgo Biomecánico (posturas prolongadas de pie, sobre esfuerzo, movimientos repetitivos, manipulación de cargas)Riesgo Mecánico (piezas en movimiento, elementos de maquinas entre otros)Riesgo Eléctrico (contacto con energía)Riesgo Locativo (caída de objetos, desniveles,malas condiciones de orden y aseo)Riesgo Tecnológico (fuga, incendio, derrames entre otros)Riesgo Publico (Robos, atracos, accidentes de tránsito entre otros)Condiciones de seguridad (Trabajo en alturas y espacios confinados)Riesgo Natural (lluvias, deslizamiento, inundaciones, desastres naturales entre otros)

ESTADO DE SALUD Y LUGAR DE TRABAJO:*

Rows	SI	NO	NO APLICA
¿Las personas que van a realizar el trabajo cuentan con seguridad social vigente?
Las personas que realizaran el trabajo se encuentran en condiciones aptas de salud para realizar el trabajo
Las personas que van a realizar el trabajo saben como realizar la actividad asignada
Las personas que van a realizar el trabajo saben que hacer en caso de accidente o incidente
El foso del ascensor cuenta con buena iluminación
¿Existe una ventilación natural general que permite mantener unas condiciones atmósfericas en los niveles permisibles?
En caso de una emergencia cuenta con más de una salida
Conoce el procedimiento y/o estándar de seguridad de la actividad a ejecutar
Actualmente toma medicamentos que causen sueño, ejemplo: antigripales, entre otros
¿Sufre de epilepsia, mareos o vértigo?
¿Realizo la respectiva medición de gases, para su actividad a ejecutar?
Los trabajadores están certificados en alturas (curso avanzado y/o reentrenamiento vigente)
¿Las condiciones y el estado del área de trabajo han sido revisadas antes de iniciar la tarea?
¿Para el desarrollo de la tarea se cuenta con un procedimiento específico?
¿Se ha revisado si hay presencia de tuberías y cableado de cualquier tipo?
¿El área está libre de gases, presión, sustancias químicas, toxicas, combustibles e inflamables?
¿Se requiere instalar sistemas de ventilación forzada?
¿En el área de trabajo se dispone de extintor?
¿Los equipos y/o herramientas se encuentran revisados y en buen estado?
¿Al personal se le ha instruido en relación a los riesgos que puedan presentarse durante la ejecución de la tarea?
¿El área de trabajo se ha señalizado, delimitado y aislado de acuerdo con el procedimiento establecido?
¿Se ha dispuesto en la entrada de un vigía para trabajo en espacios confinados que acompañe y apoye en caso de emergencia, durante toda la actividad?
¿Permiten factores externos (condiciones atmosféricas) que el trabajo se haga con seguridad?

INSPECCIÓN DEL ÁREA DE TRABAJO Y EQUIPO DE PROTECCIÓN PERSONAL:*

Rows	SI	NO	NO APLICA
Dispone de todas las herramientas y equipos necesarias para la realización del trabajo
Se están utilizando todos los elementos de protección personal certificados
Las correas o cintas del arnés están libres de fisuras, las costuras están en buen estado y libres de desperfectos por ácidos, fuego u otro corrosivo
Se tiene definido los posibles puntos de anclaje o líneas de vida para asegurarse, que cumplan 5000 lb por cada trabajador
Las costuras, correas o cintas de la eslinga están en buen estado, libres de desperfectos por fisuras, ácidos, corrosivos, deformaciones y puntos de soldura
Las líneas de vida se encuentran certificadas y están en buen estado para su funcionamiento
Los ganchos cierran y abren sin ningún problema
Se demarco el área de trabajo (mínimo 1.5 alrededor) con cintas, avisos, conos u otros elementos para aislar la zona y no permitir el paso de vehículos o personas
El sitio donde se ejecutará el trabajo está libre de sustancias químicas y materiales que puedan ser combustibles o inflamables
Para el ingreso al lugar de trabajo se requiere de iluminación artificial, ésta deber ser antichispa o intrinsecamente segura.
Los tomas de corriente, se encuentran fuera del espacio confinado
Se deben utilizar herramientas que no produzcan chispas o alimentadas a baja tensión
El nivel de ruido no impide la adecuada comunicación entre el acompañante y entrante
Para el ingreso al lugar de trabajo se requiere el corte o bloqueo y etiquetado de energías (eléctrica, neumática, hidráulica, otra) Si la respuesta es "SI" debe contar con procedimiento de bloqueo y etiquetado
Los trabajadores ingresan al espacio confinado con los elementos y equipos de protección personal
Los trabajadores fueron capacitados en el uso de los elementos y equipos de protección que van a utilizar
Se realizó inspección de todos los elementos y equipos de protección personal antes de ingresar al espacio confinado
Los elementos y equipos de protección personal cumplen con la normativa vigente y especificaciones del fabricante

ELEMENTOS PARA LA ATENCIÓN DE UNA EMERGENCIA:*

Rows	SI	NO	NO APLICA
¿Se conoce el plan de respuesta a emergencia del área y hay equipos suficientes?
¿Se tiene un plan de rescate documentado, divulgado y practicado por las personas que realizar la actividad?
Fue definido para la tarea un extintor de incendios acorde con el tipo de fuego que pueda generarse, diferente a los extintores del área
En el desarrollo de su tarea es observado de forma continua por un compañero o ayudante de seguridad
¿Se tiene definido la forma en la cual se atenderán las situaciones de emergencia que se puedan presentar en el desarrollo de esta actividad y el procedimiento de rescate acorde al escenario?
¿Se cuenta con los medios de comunicación para el reporte y manejo de la situación de emergencia?
¿El procedimiento de rescate define claramente los elementos necesarios y el paso a paso de cómo hacerlo?
¿Se cuenta con camilla y botiquín de acuerdo a los riesgos identificados en la tarea?

Arnés de cuerpo enteroEslinga de posicionamientoLínea de vida verticalFrenoAnclaje certificado (Tie Off)Eslinga de detección de caídasOtro
Casco tipo II con barbuquejoGafas de seguridadGuantes de seguridadRespirador con cartucho o filtroTapabocasVisera o caretaProtección auditivaBotas de seguridadDotaciónEquipo de protección contra caídasLinea de vidaConectoresPuntos de anclajeCilindro de escapeEquipo de aire respirable certificadoOtro
Escalera de tijeraAndamio multidireccionalAndamio certificadoCanasta elevadoraElevadorEscalera de uno o de dos cuerposEscalera fijaOtro
Demarcación: conos, colombinas, vallasCerramiento de huecos/aberturasSeñalizaciónLínea de advertenciaBaranda, delimitaciónAyudante de SeguridadOtro
OBSERVACIONES:*
NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA EL TRABAJO:*
NOMBRE DE QUIEN VA A EJECUTAR LA ACTIVIDAD:*
ROL A DESEMPEÑAR:
FIRMA DE QUIEN VA A EJECUTAR LA ACTIVIDAD:*

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FIRMA COORDINADOR PARA TRABAJOS SEGURO EN ALTURAS:

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FIRMA SUPERVISOR PARA ESPACIOS CONFINADOS:

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CIERRE, SUSPENSIÓN Y/O CANCELACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

CIERRE, SUSPENSIÓN Y/O CANCELACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO*

Rows	SI	NO
¿El trabajo ha sido cancelado?
¿El trabajo ha sido suspendido?
¿El sitio y los equipos quedan en condiciones seguras?
¿Entrego el área limpia y libre de desechos y materiales?

OBSERVACIONES DEL CIERRE, CANCELACIÓN Y/O SUSPENSIÓN
MENCIONE A CONTINUACIÓN LOS MOTIVOS DE CIERRE, CANCELACIÓN Y/O SUSPENSIÓN DEL PERMISO:*
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DATOS DE LOS TRABAJADORES QUE EJECUTARAN EL TRABAJO

ESPECIFICACIÓN DEL TRABAJO

CIERRE, SUSPENSIÓN Y/O CANCELACIÓN DEL PERMISO DE TRABAJO

OBSERVACIONES DEL CIERRE, CANCELACIÓN Y/O SUSPENSIÓN