DV2026代行申請用情報フォーム
ご利用規約
USCCの米国永住権抽選申込み代行は、お申込み書類をお客様に代わって記載提出する目的で利用され、永住権当選をお約束するものではありません。弊社のサービスは、お客様に代わり永住権抽選の申込み代行をする作業に対してお支払いただくものであることを理解いただき、規定の代行料金をお支払いただきます。代行料金のお支払いを確認してからの申請作業となることをご理解いただき、迅速にお支払いを完了されるようお願いします。代行申込みに記載いただく氏名、住所、メールアドレスなどの内容は、お客様にお書きいただいた内容を利用しますので、記載に過ちがあった場合には弊社の責任追及はご遠慮願います。DV-2026プログラムへの代行申請が完了後のキャンセルのお申立ては原則できかねます。DV-2026申請作業終了後で、申込み前のキャンセルのお申立ても原則できかねます。代代行申込み後のキャンセルや返金お申立ては、事実確認と状況により判断いたします。永住権抽選申込者は、締め切りが厳密なプログラムであることを理解し、ご本人の事情で書類送付の遅延があった場合には、弊社への異議申込みは却下させていただきます。代行申込み書の内容を確認後、弊社より代行申請が難しいと判断した場合には、お支払いただいた代行料金は全額ご返金いたします。個人情報の取り扱いについてお申込みの際に記載いただいた個人情報は、DV-2026抽選プログラムの申込み作業および、申込み時のみ使用し、第三者に開示することはありません。お客様とのやりとりは特定の担当スタッフがあたり情報保持、管理に努めます。お申込みいただいたお客様へ、申請作業の注意点や、申請後の流れ、あるいは翌年度の永住権抽選代行の案内などを一斉メールを差し上げることがありますが、ニュースメールの受領を希望しない場合にはメールリストから削除いたします。
私は嘘偽りなく情報記入をし、またもし虚偽が発覚した場合には米国永住権が申請できたとしてもはく奪の可能性があることを理解します。
*
同意します。
私は、過去に犯罪歴がなく、テロや密輸など凶悪犯罪に関係をしていない善良な市民であることを宣誓します。
*
宣誓します。
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情報記入
申込者となるご本人の情報を正確にご記入ください。
Nameパスポートに記載されている綴りでのお名前、ローマ字表記でお願いします。
*
First Name(下のお名前)
ミドルネーム(ある方)
Last Name (苗字)
Birth Date生年月日
*
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January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
Month
Please select a day
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2021
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2000
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1986
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1984
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1982
1981
1980
1979
1978
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1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
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1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Year
性別
*
Male 男性
Female 女性
生まれた都市名:市町村名をローマ字表記で(Morioka City, Ota-Ku, Nanbu Machi)など
*
生まれた都市名:日本語表記。日本の場合には漢字表記も参考のため記載ください。
生まれた国の選択:日本の場合にはJapanを選んでください。出生国です。
*
Please Select
Select Country
United States
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Angola
Anguilla
Antarctica
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaidjan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia-Herzegovina
Botswana
Bouvet Island
Brazil
British Indian Ocean Territory
Brunei Darussalam
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia, Kingdom of
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Congo, The Democratic Republic of the
Cook Islands
Costa Rica
Croatia
Cuba
Cyprus
Czech Republic
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
East Timor
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
Former Czechoslovakia
Former USSR
France
France (European Territory)
French Guyana
French Southern Territories
Gabon
Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Great Britain
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe (French)
Guam (USA)
Guatemala
Guinea
Guinea Bissau
Guyana
Haiti
Heard and McDonald Islands
Holy See (Vatican City State)
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Ivory Coast (Cote D'Ivoire)
Jamaica
Japan
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
Kuwait
Kyrgyz Republic (Kyrgyzstan)
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique (French)
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldavia
Monaco
Mongolia
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
Neutral Zone
New Caledonia (French)
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
North Korea
Northern Mariana Islands
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Island
Poland
Polynesia (French)
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Reunion (French)
Romania
Russian Federation
Rwanda
S. Georgia & S. Sandwich Isls.
Saint Helena
Saint Kitts & Nevis Anguilla
Saint Lucia
Saint Pierre and Miquelon
Saint Tome (Sao Tome) and Principe
Saint Vincent & Grenadines
Samoa
San Marino
Saudi Arabia
Senegal
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovak Republic
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
South Africa
South Korea
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard and Jan Mayen Islands
Swaziland
Sweden
Switzerland
Syria
Tadjikistan
Taiwan
Tanzania
Thailand
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad and Tobago
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
USA Minor Outlying Islands
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States of America
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Venezuela
Vietnam
Virgin Islands (British)
Virgin Islands (USA)
Wallis and Futuna Islands
Western Sahara
Yemen
Yugoslavia
Zaire
Zambia
Zimbabwe
電話番号は永住権抽選の申し込みにはオプションなので基本は使いませんが、USCCからの緊急連絡で使用することがありますので必ずお書きください。
*
E-mail Address
*
example@example.com
Mailing Address郵便送付先住所:日本の場合にはローマ字表記で。
*
Street Address: 1-3-4 Kasanuma Street など
Street Address Line 2:Room 1402 など。ご本人以外の住所を使う場合、「○○様方という意味で:c/o James Whiteなどと記載してください。
City Morioka City
State / Province: Iwate
Postal / Zip Code: 020-0151
日本国内の住所の場合には日本語表記を参考のため記載ください。
現在居住されている国
*
日本
アメリカ
その他の国
最高学歴 highest level of education you have achieved as of today
*
義務教育(中学まで)のみ
高校まで進んだが卒業はしていない
高校修了し修了証をてにした(高卒検定での同等資格も含む)
職業訓練校、専門学校に進んだ=高校のあとに進学
大学に進学したが卒業はしていない
短大に進学して卒業(2年制短期大学)
大学卒業し学位を取得(学士取得)
修士(大学院)過程のコース履修をしたが学位は取得していない
大学院で修士を取得
博士号コースを履修したが卒業はしていない
博士号(学位)を取得した
結婚・未婚:既婚で配偶者が米国市民や永住権保持者でない場合には、配偶者と21歳以下の子供もともに申請する必要があり、このフォーム下に必ず情報記載をしてください。配偶者が米国市民や永住権保持者の場合には記載の必要はありません。
*
未婚
既婚
離婚(合法的に離婚成立している)
未亡人
法的別居(米国裁判所との手続きの証拠あり)
配偶者の米国市民権の有無
配偶者はアメリカ市民や永住権保持者ではない。
配偶者はアメリカ市民や永住権保持者。
21歳以下の子供の数
Please Select
0
1
2
3
4人以上
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お支払いとパスポート情報アップロード、あるいは配偶者・子ども情報の記入
*
申込者本人一人のみの申し込み(未婚、離婚、未亡人、既婚だが配偶者は米国市民か永住権保持者)で一緒に登録する配偶者、21歳未満のお子様がいない場合=このページは記入せず、NEXTを押して、4ページ目のパスポート情報アップロードにお進みください。
配偶者や21歳未満のお子様がいる。=以下の配偶者情報とお子様の情報にお進みください。
配偶者氏名パスポート表記をローマ字で
First Name(下のお名前)
Middle Name(ある場合)
Last Name(苗字)
配偶者の性別
男
女
配偶者生年月日
-
Month
-
Day
Year
月-日-年の順: 05-15-1971など
生まれた都市名(ローマ字表記)東京の場合Shinjukuなどと記載。県や都ではなく。
生まれた国
日本
他の国
最高学歴
小学・中学のみ(義務教育まで)
高校中退
高校卒業
専門学校卒業
短大在籍したが卒業していない
短大卒業
大学在籍したが卒業していない
大学卒業
大学院在籍したが卒業していない
修士号取得
博士号取得
21歳未満のお子様の情報
現在一緒に住んでいる、いない、血がつながっている、いないにかかわらず、21歳未満のお子様は申請書に記入する必要があります。なお、お子様に米国籍がある場合には記入する必要はありません。 注意:お子様が18歳以上、21歳未満の場合、お子様お一人分を別に SINGLE個人としてお申し込みが可能です。例:19歳の息子さんは、息子さんお一人分と、ご夫婦お子様としての登録が可能ですのでチャンスは3回あることになります。該当するお子さまはSINGLEでのお申し込みを別にお願いします。
子供1の氏名
First Name下のお名前
Middle Name(ある場合)
Last Name(苗字)
子供1の性別
男子
女子
子供1の生年月日
-
Month
-
Day
Year
Date
子供1の生まれた都市(ローマ字表記)
子供1の生まれた国
日本
日本以外の国
さらに追加するお子様はいらっしゃいますか?=いいえの方は、4ページ目にスキップ
はい
いいえ
子供2の氏名(ローマ字表記)
First Name下のお名前
Middle Name(ある場合)
Last Name(苗字)
子供2の性別
男子
女子
子供2の生年月日
-
Month
-
Day
Year
Date
子供2の生まれた都市(ローマ字表記)
子供2の生まれた国
日本
日本以外の国
さらに追加するお子様はいらっしゃいますか?いいえの方は4ページ目にスキップ
はい
いいえ
子供3の氏名(ローマ字表記)
First Name下のお名前
Middle Name(ある場合)
Last Name(苗字)
子供3の性別
男子
女子
子供3の生年月日
-
Month
-
Day
Year
Date
子供3の生まれた都市(ローマ字表記)
子供3の生まれた国
日本
日本以外の国
さらに追加するお子様はいらっしゃいますか?いいえの方は4ページ目にスキップ
はい
いいえ
さらにお子様の情報を追加する必要がある場合には、お子様のお名前、性別、生まれた都市、生まれた国をご記入ください。
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パスポートとデジタル画像のアップロード
ご本人、および申請するご家族全員分の写真のアップロード、パスポートの情報ページも写真に撮影してこちらにアップロードをお願いします。写真:白背景、メガネなし。後日あらためてメールで送付くださる形でもOKです。デジタル画像送付、パスポート情報送付についてのご質問は、support@usccinfo.comまでどうぞ。パスポート番号の提示はDV2026では必要ありませんが、パスポートに記載ある情報と合致するかどうかを確認するために参照させていただきます。なお昨年もご依頼いただいた方で、同じパスポートをお持ちの方はその旨をお伝えいただければアップロードの必要はございません。
パスポート情報ページのアップロード
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お支払い:
申込完了のためにはお支払いの完了をお願いします。ペイパルアカウントがない場合はDebit or Credit Cardをお選びいただけば、クレジットカード情報記入欄がでてきますので、そのままお支払い情報をご記入ください。18歳以上21歳未満の高卒のお子様がいらっしゃる場合には、該当するお子様はシングルで別にもう1回お申し込みができます。それぞれ別のお申し込みとなります。お支払いについてのご質問は、support@usccinfo.comまでどうぞ。
お申し込みのプランをお選びください。
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next
( X )
シングル
お一人での登録で、配偶者やお子様の情報入力の必要がない場合のみ。翌年5月の結果発表の確認とご報告も込み。
$
65.00
ファミリー
申請者と配偶者、申請者と配偶とお子様などお一人以上の申請を代行する場合。21歳未満のお子様の数に制限なし。ご本人と配偶者それぞれ1回ずつ2回登録分。翌年5月の結果発表の確認とご報告も込み。
$
105.00
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