Formulir Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
Jaringan Perpipaan
Tanggal inspeksi
-
Month
-
Day
Year
Date
Petugas inspeksi
Tandon Bawah
Please Select
Tandon A
Tandon B
Tandon C
Tandon D
Tandon E
Tandon F
Tandon Atas
Please Select
Tandon A1-A2
Tandon A3-A5
Tandon A6-A8
Tandon B1-B4
Tandon B5
Tandon C1-C2
Tandon F1
Jumlah Ruangan Tersupplay
Jumlah Pengguna
Jumlah petugas, jumlah pasien dan jumlah pengunjung
Jumlah Kran Umum
Date
-
Day
-
Month
Year
Date
Kualitas Fisik Air
Keruh
Ya
Tidak
Berbau
Ya
Tidak
Berasa
Ya
Tidak
Berwarna
Ya
Tidak
Uraian Diagnosa Tingkat Risiko Pencemaran
Apakah ada pipa bocor dari sumber menuju reservoir ?
Ya
Tidak
Apakah tandon telah mempunyai tutup yang baik ?
Ya
Tidak
Apakah tutup reservoir air tidak tertutup baik dan kotor ?
Ya
Tidak
Apakah ada keretakan pada bak reservoir ?
Ya
Tidak
Apakah ada chlorinasi pada bak reservoir ?
Ya
Tidak
Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi ?
Ya
Tidak
Apakah air selalu mengalir pada pipa distribusi ?
Ya
Tidak
Jumlah skor resiko
Tingkat resiko sarana
Please Select
0-2 Tingkat resiko rendah (R)
3-5 Tingkat resiko sedang (S)
6-7 Tingkat resiko tinggi (T)
Penggolongan tingkat resiko
Please Select
Tingkat resiko rendah (R)
Tingkat resiko sedang (S)
Tingkat resiko tinggi (T)
Hasil Inspeksi Sanitasi
Nomor - nomor penting dari resiko pencemaran dari pemilik telah diberi petunjuk untuk tindakan perbaikan
Tingkat risiko kualitas air
Please Select
Tingkat risiko rendah (R)
Tingkat risiko sedang (S)
Tingkat risiko Tinggi (T)
Tingkat risiko pencemaran air
Please Select
Tingkat risiko rendah (R)
Tingkat risiko sedang (S)
Tingkat risiko Tinggi (T)
Submit
Should be Empty: