Demande de rdv consult bébé

DEMANDE DE RENDEZ-VOUS

Consultation Simple 0-1an
Le compte rendu du rééducateur (bilan orthophonique, compte rendu kinésitherapeute ou bilan ergothérapeute) est demandé pour la prise de rendez-vous.
Assurez vous de pouvoir transmettre ce compte rendu à la fin du formulaire si celui-ci n'a pas déjà été transmis par le professionnel de santé directement.
Quels sont les noms des professionnels de santé qui vous adressent ? *
Nom de votre enfant *

NomPrénom
Date de naissance (MM-JJ-AAAA) *

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VilleState / Province

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Email *
Y a t il déjà eu une frénectomie linguale réalisée ?

OuiNon
Si oui, par qui et à quel âge ?
Rencontrez-vous actuellement des difficultés d’allaitement ?

OuiNon
Avez-vous consulté une professionnelle de l’allaitement certifiée IBCLC ou diplômée DIULHAM pour ces difficultés ?

OuiNon
Pouvez vous expliquer en quelques mots les difficultés qui vous amènent à consulter ? *
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