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    Gracias por su interés en convertirse en nuestro paciente. Si necesita ayuda, llámenos al 540-536-1614.
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    No podemos atender a personas cuya residencia principal esté fuera de Virginia.
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    No atendemos a personas con Medicare o seguro privado. Le sugerimos que llame a nuestros colegas de Shenandoah Community Health (540) 722-2369 o los visite en línea en https://www.shencommhealth.com/
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  • Determine el número de personas en su hogar

    Determine el número de personas en su hogar

    Definimos su hogar como USTED, su cónyuge y sus dependientes (personas que usted declara en sus impuestos).
  • Los ingresos de su hogar: El SOLICITANTE (Usted)

    Los ingresos de su hogar: El SOLICITANTE (Usted)

    Proporcione la información a continuación para ayudarnos a determinar los ingresos de su hogar. Debe proporcionar prueba de ingresos para todos los dependientes en su hogar.
  • Suba sus recibos de pago semanales de los últimos 30 días

    Suba sus recibos de pago semanales de los últimos 30 días

    Suba imágenes o escaneos de sus recibos de pago. Si sus cheques de pago se depositan directamente en su cuenta, cargue sus recibos de pago electrónicos. NOTA: Los estados de cuenta bancaria ​​no se consideran prueba de ingresos aceptable.
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    Suba imágenes o escaneos de sus recibos de pago. Si sus cheques de pago se depositan directamente en su cuenta, cargue sus recibos de pago electrónicos. NOTA: Los estados de cuenta atrasados ​​no se consideran prueba de ingresos aceptable.
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  • Suba el recibo de sueldo del ultimo mes

    Suba el recibo de sueldo del ultimo mes

    Suba imágenes o escaneos de sus recibos de pago. Si sus cheques de pago se depositan directamente en su cuenta, cargue sus recibos de pago electrónicos. NOTA: Los estados de cuenta bancarios ​​no se consideran prueba de ingresos aceptable.
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  • Necesito que mi empleador verifique los ingresos

    Necesito que mi empleador verifique los ingresos

    Su empleador debe completar el formulario de Verificación de nómina de empleados. Continúe con la solicitud y le enviaremos el formulario después de enviarla.
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    Recibo desempleo

    Suba la carta oficial de beneficios por desempleo más actualizada que muestre la cantidad que está recibiendo.
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    Recibo otros beneficios

    Está viendo esta sección porque indicó que estaba recibiendo ingresos de otras fuentes estatales, federales o ordenadas por un tribunal (pagos del Seguro Social, como Ingresos de Seguridad Suplementarios, Ingresos por Incapacidad del Seguro Social, Jubilación, Beneficios de Sobreviviente, anualidades, pólizas de seguro, pensiones o prestación por fallecimiento o asignaciones periódicas como pensión alimenticia o manutención infantil). Suba las cartas oficiales de cada fuente que muestren la cantidad de ingresos por beneficios que está recibiendo.
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    Certificación de no ingresos

    Está viendo esta sección porque indicó que actualmente no obtiene ningún ingreso de ningún tipo.














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  • Ingresos del hogar: Su CÓNYUGE/Pareja legal

    Ingresos del hogar: Su CÓNYUGE/Pareja legal

    Está viendo esta sección porque indicó que está casado (no está obligado a presentar ingresos para un cónyuge del que está separado legalmente). Debe proporcionar prueba de ingresos para su cónyuge/pareja legal en su hogar.
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    Formulario de empleo por cuenta propia

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    Está viendo esta sección porque indicó que estaba recibiendo ingresos de otras fuentes estatales, federales o ordenadas por un tribunal (pagos del Seguro Social, como Ingresos de Seguridad Suplementarios, Ingresos por Incapacidad del Seguro Social, Jubilación, Beneficios de Sobreviviente, anualidades, pólizas de seguro, pensiones o prestación por fallecimiento o asignaciones periódicas como pensión alimenticia o manutención infantil). Suba las cartas oficiales de cada fuente que muestren la cantidad de ingresos por beneficios que está recibiendo.
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    Está viendo esta sección porque indicó que su CÓNYUGE/Socio legal actualmente no obtiene ningún ingreso de ningún tipo.















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  • Otras miembros de su hogar haciendo ingresos

    Otras miembros de su hogar haciendo ingresos

    Proporcione prueba de ingresos de TODOS los miembros adultos de su hogar que reciban ingresos reales. NO INCLUYA hijos dependientes menores de 18 años.
  • Ingresos de su hogar: ingresos de dependientes (1)

    Ingresos de su hogar: ingresos de dependientes (1)

    Proporcione la información a continuación para ayudarnos a determinar los ingresos de su hogar. Debe proporcionar prueba de ingresos para los miembros de su hogar que reciben ingresos.
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    Formulario de empleo por cuenta propia

    Por favor informe sus ingresos de trabajo por cuenta propia durante los últimos 3 meses completos. Haga clic en el botón AGREGAR MES ANTERIOR para agregar el mes siguiente.
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  • Su información de contacto de emergencia

    Su información de contacto de emergencia

    La persona a la que debemos llamar en caso de una emergencia.

  • FARMACIA: Documentos suplementarios y términos y condiciones

    FARMACIA: Documentos suplementarios y términos y condiciones

    Los documentos que se solicitan a continuación NO son necesarios para convertirse en paciente de la clínica, pero ayudarán a la farmacia de Sinclair Health Clinic a brindarle medicamentos a costo reducido. Lea, reconozca, firme y feche los términos y condiciones a continuación.
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  • No tengo cobertura de medicamentos recetados. Acepto permitir que Sinclair Health Clinic complete cualquier proceso de inscripción de asistencia al paciente en mi nombre, que puede incluir la divulgación de información personal y médica. También autorizo ​​a Sinclair Health Clinic a compartir información médica y financiera con todos y cada uno de los proveedores farmacéuticos, incluido RxPartnership/Direct Relief, para fines de elegibilidad y auditoría.

     Al firmar a continuación, certifico que he leído y acepto los términos y condiciones enumerados anteriormente.

     

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  • Divulgación y consentimiento del paciente

    Divulgación y consentimiento del paciente

    Lea, firme y envíe su solicitud completa.

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  • Sinclair Health Clinic Policies.

    Sinclair Health Clinic Policies.

    Please review and sign each policy.

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  • Responda las siguientes preguntas con honestidad para que podamos brindarle recursos adicionales.

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