• Solicitud de Inscripción

    Solicitud de Inscripción

    Gracias por su interés en convertirse en nuestro paciente. Si necesita ayuda, llámenos al 540-536-1614.
  • 1) Usted esta enviando esta solicitud:*
  • 2) Vive en Virginia?
  • Lo sentimos, no puede convertirse en paciente de Sinclair Health Clinic.

    Lo sentimos, no puede convertirse en paciente de Sinclair Health Clinic.

    No podemos atender a personas cuya residencia principal esté fuera de Virginia.
  • Intentemos hacer las cosas menos complicadas. Si alguna de las descripciones coincide con su situación de vida, cambie su respuesta anterior a SÍ.
  • 3) Tiene Medicare o seguro médico privado?*
  • Lo sentimos, no puede convertirse en paciente de Sinclair Health Clinic.

    Lo sentimos, no puede convertirse en paciente de Sinclair Health Clinic.

    No atendemos a personas con Medicare o seguro privado. Le sugerimos que llame a nuestros colegas de Shenandoah Community Health (540) 722-2369 o los visite en línea en https://www.shencommhealth.com/
  • 4) Tiene Medicaid de Virginia?*
  • 5) Actualmente no tiene seguro medico?*
  • Why did you select NO?
  • Su IDENTIFICACIÓN e Información de Contacto

    Su IDENTIFICACIÓN e Información de Contacto

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  • Cómo prefieres que te contactemos?*
  • Tiene licencia de conducir o identificación con fotografía?*
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  • La razón por la que me falta identificación:

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  • Verifique su RESIDENCIA en Virginia

    Verifique su RESIDENCIA en Virginia

  • Cuál describe mejor su situación de vivienda?*
  • Su Dirección y Verificación de Residencia

    Su Dirección y Verificación de Residencia

    Proporcione información y prueba de su residencia en Virginia.
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  • Información Acerca de Usted.

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    Por favor proporcione más información sobre usted.
  • Tu idioma de preferencia*

  • Su raza*

  • Su Etnicidad*

  • Su Estado Civil*
  • Su Orientacion Sexual*

  • Su Identidad de Género*

  • Es usted veterano militar de los Estados Unidos?*
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    Por favor proporcione más información sobre usted.
  • Cuéntenos qué seguro medico tiene:*
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  • Determine el número de personas en su hogar

    Determine el número de personas en su hogar

    Definimos su hogar como USTED, su cónyuge y sus dependientes (personas que usted declara en sus impuestos).
  • Los ingresos de su hogar: El SOLICITANTE (Usted)

    Los ingresos de su hogar: El SOLICITANTE (Usted)

    Proporcione la información a continuación para ayudarnos a determinar los ingresos de su hogar. Debe proporcionar prueba de ingresos para todos los dependientes en su hogar.
  • TU INGRESO. ¿Usted (el solicitante) recibe ingresos actualmente? Por favor seleccione todas las respuestas válidas:*
  • Suba sus recibos de pago semanales de los últimos 30 días

    Suba sus recibos de pago semanales de los últimos 30 días

    Suba imágenes o escaneos de sus recibos de pago. Si sus cheques de pago se depositan directamente en su cuenta, cargue sus recibos de pago electrónicos. NOTA: Los estados de cuenta bancaria ​​no se consideran prueba de ingresos aceptable.
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  • Suba recibos de pago quincenales de los últimos 30 días

    Suba recibos de pago quincenales de los últimos 30 días

    Suba imágenes o escaneos de sus recibos de pago. Si sus cheques de pago se depositan directamente en su cuenta, cargue sus recibos de pago electrónicos. NOTA: Los estados de cuenta atrasados ​​no se consideran prueba de ingresos aceptable.
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  • Suba el recibo de sueldo del ultimo mes

    Suba el recibo de sueldo del ultimo mes

    Suba imágenes o escaneos de sus recibos de pago. Si sus cheques de pago se depositan directamente en su cuenta, cargue sus recibos de pago electrónicos. NOTA: Los estados de cuenta bancarios ​​no se consideran prueba de ingresos aceptable.
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  • Necesito que mi empleador verifique los ingresos

    Necesito que mi empleador verifique los ingresos

    Su empleador debe completar el formulario de Verificación de nómina de empleados. Continúe con la solicitud y le enviaremos el formulario después de enviarla.
  • Recibo desempleo

    Recibo desempleo

    Suba la carta oficial de beneficios por desempleo más actualizada que muestre la cantidad que está recibiendo.
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  • Recibo otros beneficios

    Recibo otros beneficios

    Está viendo esta sección porque indicó que estaba recibiendo ingresos de otras fuentes estatales, federales o ordenadas por un tribunal (pagos del Seguro Social, como Ingresos de Seguridad Suplementarios, Ingresos por Incapacidad del Seguro Social, Jubilación, Beneficios de Sobreviviente, anualidades, pólizas de seguro, pensiones o prestación por fallecimiento o asignaciones periódicas como pensión alimenticia o manutención infantil). Suba las cartas oficiales de cada fuente que muestren la cantidad de ingresos por beneficios que está recibiendo.
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  • Certificación de no ingresos

    Certificación de no ingresos

    Está viendo esta sección porque indicó que actualmente no obtiene ningún ingreso de ningún tipo.














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  • ¿Tiene ingresos adicionales que declarar para otros miembros de su hogar?
  • Ingresos del hogar: Su CÓNYUGE/Pareja legal

    Ingresos del hogar: Su CÓNYUGE/Pareja legal

    Está viendo esta sección porque indicó que está casado (no está obligado a presentar ingresos para un cónyuge del que está separado legalmente). Debe proporcionar prueba de ingresos para su cónyuge/pareja legal en su hogar.
  • INGRESOS DEL CÓNYUGE. ¿Su CÓNYUGE/Socio legal recibe ingresos actualmente? Por favor seleccione todas las respuestas válidas:*
  • Suba sus recibos de pago semanales de los últimos 30 días

    Suba sus recibos de pago semanales de los últimos 30 días

    Suba imágenes o escaneos de sus recibos de pago. Si sus cheques de pago se depositan directamente en su cuenta, cargue sus recibos de pago electrónicos. NOTA: Los estados de cuenta bancaria ​​no se consideran prueba de ingresos aceptable.
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  • Suba recibos de pago quincenales de los últimos 30 días

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    Suba imágenes o escaneos de sus recibos de pago. Si sus cheques de pago se depositan directamente en su cuenta, cargue sus recibos de pago electrónicos. NOTA: Los estados de cuenta atrasados ​​no se consideran prueba de ingresos aceptable.
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  • Suba el recibo de sueldo del ultimo mes

    Suba el recibo de sueldo del ultimo mes

    Suba imágenes o escaneos de sus recibos de pago. Si sus cheques de pago se depositan directamente en su cuenta, cargue sus recibos de pago electrónicos. NOTA: Los estados de cuenta bancarios ​​no se consideran prueba de ingresos aceptable.
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  • Formulario de empleo por cuenta propia

    Formulario de empleo por cuenta propia

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  • Necesito que mi empleador verifique los ingresos

    Necesito que mi empleador verifique los ingresos

    Su empleador debe completar el formulario de Verificación de nómina de empleados. Continúe con la solicitud y le enviaremos el formulario después de enviarla.
  • Recibo desempleo

    Recibo desempleo

    Suba la carta oficial de beneficios por desempleo más actualizada que muestre la cantidad que está recibiendo.
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  • Recibo otros beneficios

    Recibo otros beneficios

    Está viendo esta sección porque indicó que estaba recibiendo ingresos de otras fuentes estatales, federales o ordenadas por un tribunal (pagos del Seguro Social, como Ingresos de Seguridad Suplementarios, Ingresos por Incapacidad del Seguro Social, Jubilación, Beneficios de Sobreviviente, anualidades, pólizas de seguro, pensiones o prestación por fallecimiento o asignaciones periódicas como pensión alimenticia o manutención infantil). Suba las cartas oficiales de cada fuente que muestren la cantidad de ingresos por beneficios que está recibiendo.
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  • Certificación de no ingresos

    Certificación de no ingresos

    Está viendo esta sección porque indicó que su CÓNYUGE/Socio legal actualmente no obtiene ningún ingreso de ningún tipo.















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  • Otras miembros de su hogar haciendo ingresos

    Otras miembros de su hogar haciendo ingresos

    Proporcione prueba de ingresos de TODOS los miembros adultos de su hogar que reciban ingresos reales. NO INCLUYA hijos dependientes menores de 18 años.
  • Necesito proporcionar/subir prueba de ingresos para:*
  • Ingresos de su hogar: ingresos de dependientes (1)

    Ingresos de su hogar: ingresos de dependientes (1)

    Proporcione la información a continuación para ayudarnos a determinar los ingresos de su hogar. Debe proporcionar prueba de ingresos para los miembros de su hogar que reciben ingresos.
  • INGRESOS DEL DEPENDIENTE. ¿El dependiente recibe ingresos actualmente? Por favor seleccione todas las respuestas válidas:*
  • Suba recibos de pago semanales de los últimos 30 días

    Suba recibos de pago semanales de los últimos 30 días

    Suba imágenes o escaneos de sus recibos de pago. Si los cheques de pago se depositan directamente en su cuenta, cargue los recibos de pago electrónicos. NOTA: Los estados de cuenta atrasados ​​no se consideran prueba de ingresos aceptable.
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  • Suba recibos de pago quincenales de los últimos 30 días

    Suba recibos de pago quincenales de los últimos 30 días

    Suba imágenes o escaneos de sus recibos de pago. Si los cheques de pago se depositan directamente en su cuenta, cargue los recibos de pago electrónicos. NOTA: Los estados de cuenta atrasados ​​no se consideran prueba de ingresos aceptable.
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  • Suba el recibo de sueldo del mes pasado

    Suba el recibo de sueldo del mes pasado

    Suba imágenes o escaneos de sus recibos de pago. Si los cheques de pago se depositan directamente en su cuenta, cargue los recibos de pago electrónicos. NOTA: Los estados de cuenta atrasados ​​no se consideran prueba de ingresos aceptable.
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  • Formulario de empleo por cuenta propia

    Formulario de empleo por cuenta propia

    Por favor informe sus ingresos de trabajo por cuenta propia durante los últimos 3 meses completos. Haga clic en el botón AGREGAR MES ANTERIOR para agregar el mes siguiente.
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  • Necesito que el empleador verifique los ingresos

    Necesito que el empleador verifique los ingresos

    El empleador debe completar el formulario de Verificación empleados. Continúe con la solicitud y le enviaremos el formulario después de enviar esta solicitud.
  • Recibo desempleo

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  • Recibo otros beneficioss

    Recibo otros beneficioss

    Está viendo esta sección porque indicó que estaba recibiendo ingresos de otras fuentes estatales, federales o ordenadas por un tribunal (pagos del Seguro Social, como Ingresos de Seguridad Suplementarios, Ingresos por Incapacidad del Seguro Social, Jubilación, Beneficios de Sobreviviente, anualidades, pólizas de seguro, pensiones o prestación por fallecimiento o asignaciones periódicas como pensión alimenticia o manutención infantil). Suba las cartas oficiales de cada fuente que muestren la cantidad de ingresos por beneficios que está recibiendo.
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  • POR FAVOR RESPONDA ANTES DE HACER CLIC EN SIGUIENTE:*
  • Ingresos de su hogar: ingresos de dependientes (2))

    Ingresos de su hogar: ingresos de dependientes (2))

    Proporcione la información a continuación para ayudarnos a determinar los ingresos de su hogar. Debe proporcionar prueba de ingresos de su cónyuge/pareja legal en su hogar.
  • INGRESOS DEL DEPENDIENTE. ¿El dependiente recibe ingresos actualmente? Por favor seleccione todas las respuestas válidas:
  • Suba recibos de pago semanales de los últimos 30 días

    Suba recibos de pago semanales de los últimos 30 días

    Suba imágenes o escaneos de sus recibos de pago. Si los cheques de pago se depositan directamente en su cuenta, cargue los recibos de pago electrónicos. NOTA: Los estados de cuenta atrasados ​​no se consideran prueba de ingresos aceptable.
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  • Suba el recibo de sueldo del mes pasado

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  • Formulario de empleo por cuenta propia

    Formulario de empleo por cuenta propia

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  • Recibo otros beneficios

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  • Su información de contacto de emergencia

    Su información de contacto de emergencia

    La persona a la que debemos llamar en caso de una emergencia.
  • Relación contigo.*

  • Format: (000) 000-0000.
  • ¿Podemos dejarle un mensaje en el contestador de su casa o en su celular?*
  • ¿Podemos hablar de su condición médica con algún miembro de su familia?*
  • FARMACIA: Documentos suplementarios y términos y condiciones

    FARMACIA: Documentos suplementarios y términos y condiciones

    Los documentos que se solicitan a continuación NO son necesarios para convertirse en paciente de la clínica, pero ayudarán a la farmacia de Sinclair Health Clinic a brindarle medicamentos a costo reducido. Lea, reconozca, firme y feche los términos y condiciones a continuación.
  • Selecione Archivo
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  • --O-- elija entre las siguientes opciones:

  • No tengo cobertura de medicamentos recetados. Acepto permitir que Sinclair Health Clinic complete cualquier proceso de inscripción de asistencia al paciente en mi nombre, que puede incluir la divulgación de información personal y médica. También autorizo ​​a Sinclair Health Clinic a compartir información médica y financiera con todos y cada uno de los proveedores farmacéuticos, incluido RxPartnership/Direct Relief, para fines de elegibilidad y auditoría.

     Al firmar a continuación, certifico que he leído y acepto los términos y condiciones enumerados anteriormente.

     

  • *   
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  • Divulgación y consentimiento del paciente

    Divulgación y consentimiento del paciente

    Lea, firme y envíe su solicitud completa.

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  • Sinclair Health Clinic Policies.

    Sinclair Health Clinic Policies.

    Please review and sign each policy.

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  • Responda las siguientes preguntas con honestidad para que podamos brindarle recursos adicionales.

    Responda las siguientes preguntas con honestidad para que podamos brindarle recursos adicionales.

  • 1. Cuál es tu situación de vivienda hoy?*
  • 2. Piensa en el lugar donde vives. Tiene problemas con alguno de los siguientes? ELIJA TODO LO QUE CORRESPONDA:*
  • 3. En los últimos 12 meses, le preocupaba que se le acabara la comida antes de tener dinero para comprar más.*
  • 4. En los últimos 12 meses, la comida que compró simplemente no duró y no tenía dinero para comprar más.*
  • 5. En los últimos 12 meses, la falta de transporte confiable le ha impedido acudir a citas médicas, reuniones, trabajar o conseguir las cosas necesarias para la vida diaria?*
  • 6. En los últimos 12 meses, la compañía de electricidad, gas, petróleo o agua amenazó con cortar los servicios en su hogar?*
  • 7. Con qué frecuencia alguien, incluidos familiares y amigos, lo lastima físicamente?*
  • 8. Con qué frecuencia alguien, incluidos familiares y amigos, te insulta o te menosprecia?*
  • 9. Con qué frecuencia alguien, incluidos familiares y amigos, lo amenaza con hacerle daño?*
  • 10. Con qué frecuencia alguien, incluidos familiares y amigos, te grita o te maldice?*
  • 11. Si por algún motivo necesita ayuda con las actividades del día a día como bañarse, preparar comidas, hacer compras, administrar las finanzas, etc., recibe la ayuda que necesita?*
  • 12. Con qué frecuencia sientes que te falta compañía?*
  • 13. Con qué frecuencia te sientes excluido?*
  • 14. Con qué frecuencia se sientes aislado de los demás?*
  • 15. Los problemas para conseguir cuidado infantil le dificultan trabajar o estudiar?*
  • 16. Qué tan bien puedes leer?*
  • 17. Cuál es el nivel educativo más alto que has obtenido?*
  • la escuela o la formación? Por ejemplo, lecciones de inglés, comenzar o completar una capacitación laboral u obtener un diploma de escuela secundaria, GED o equivalente.*
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