Fiche individuelle d'inscription Saison 2024-2025
Maison des Associations 2-4 rue Darrichon 64200 Biarritz
Civilité
Mme
Mr
Prénom et NOM
*
Prénom
NOM de famille
Adresse N° et Rue
*
Complément d'Adresse
Code Postal
*
VILLE
*
en majuscules
Date de Naissance
*
-
Jour
-
Mois
Année
Jour-Mois-Année
N° téléphone mobile
*
Merci de saisir un N° de portable 06 ou 07
Email
*
exemple@exemple.com
ANNEE 2024-2025: ADHESION Biarritz Accueil et Inscription aux ACTIVITES
*
Catégories:
Toutes
Toutes
Autres Activités Physiques et Psycho-corporelles
Activités Culturelles et/ou Ludiques
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( X )
Adhésion Biarritz Accueil
€
25.00
Randonnée
Cocher Randonnée pour s'inscrire(22€) puis choisir une des 3 options pour la licence (31,38€)
€
53.38
Inscription + licence par Biarritz Accueil
Inscription seule (licence dans un autre club)
Licence seule (animateur rando B.A.)
Autres Activités Physiques et Psycho-corporelles
Pilates
€
22.00
Gym douce
€
22.00
Stretching
€
22.00
Vini Yoga
€
22.00
Qi Gong
€
22.00
Taï Chi
€
22.00
Activités Culturelles et/ou Ludiques
Espagnol
€
22.00
Anglais
cocher Anglais pour s'inscrire, puis choisir votre niveau
€
22.00
Niveau avancé
Niveau intermédiaire
Dessin Peinture
€
22.00
Lecture
€
22.00
Atelier mémoire
€
22.00
Bridge
€
22.00
Tarot
€
22.00
Belote
€
22.00
Scrabble
€
22.00
Je règle avec la carte bancaire suivante: (plateforme de paiement sécurisé)
Prénom
Nom de famille
Numéro de carte bancaire
Code de sécurité
Expiration de la carte
Pour la randonnée, détenir la licence FFRandonnée est obligatoire: cochez votre situation
*
A: 1ère demande de licence ou reprise après interruption de 2 saisons ou plus
B: Renouvellement annuel de la licence
A: Je fournis ci dessous le certificat médical datant de moins de 6 mois de non contre indication à la pratique de la randonnée pédestre (OBLIGATOIRE) J'utilise le modèle téléchargeable de la FFRando)
*
Je clique et dépose ici le Certificat Médical (scan ou photo)
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisissez un fichier
Cancel
of
B: Je saisis mon N° de licence
B: J'atteste avoir pris connaissance du questionnaire santé fourni par la FFRandonnée et avoir répondu à toutes les questions sous ma seule responsabilité. Je fournis ici mon attestation datée et signée (modèle fourni par la FFRandonnée
*
Je clique et dépose ici mon attestation (scan ou photo)
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisissez un fichier
Cancel
of
Je clique ici pour envoyer mon inscription
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