Adhésion Biarritz Accueil 2022-2023/ CHQ

MmeMr

Prénom et NOM*

PrénomNOM de famille

Adresse N° et Rue*

Complément d'Adresse

Code Postal*

VILLE*

en majuscules

Date de Naissance*

Jour-Mois-Année

N° téléphone mobile*

Merci de saisir un N° de portable 06 ou 07

Email*

exemple@exemple.com

ANNEE 2024-2025: ADHESION Biarritz Accueil et Inscription aux ACTIVITES*

Adhésion Biarritz Accueil

€25.00

Randonnée

Cocher Randonnée pour s'inscrire(22€) puis choisir une des 3 options pour la licence (31,38€)

€53.38

Autres Activités Physiques et Psycho-corporelles

Pilates

€22.00

Gym douce

€22.00

Stretching

€22.00

Vini Yoga

€22.00

Qi Gong

€22.00

Taï Chi

€22.00

Activités Culturelles et/ou Ludiques

Espagnol

€22.00

Anglais

cocher Anglais pour s'inscrire, puis choisir votre niveau

€22.00

Dessin Peinture

€22.00

Lecture

€22.00

Atelier mémoire

€22.00

Bridge

€22.00

Tarot

€22.00

Belote

€22.00

Scrabble

€22.00

Total

€0.00

Je règle avec la carte bancaire suivante: (plateforme de paiement sécurisé)
Prénom	Nom de famille
Numéro de carte bancaire	Code de sécurité
Expiration de la carte

A: 1ère demande de licence ou reprise après interruption de 2 saisons ou plusB: Renouvellement annuel de la licence

A: Je fournis ci dessous le certificat médical datant de moins de 6 mois de non contre indication à la pratique de la randonnée pédestre (OBLIGATOIRE) J'utilise le modèle téléchargeable de la FFRando) *

B: Je saisis mon N° de licence

B: J'atteste avoir pris connaissance du questionnaire santé fourni par la FFRandonnée et avoir répondu à toutes les questions sous ma seule responsabilité. Je fournis ici mon attestation datée et signée (modèle fourni par la FFRandonnée *

Fiche individuelle d'inscription Saison 2024-2025