PASSEPORT POUR MA RÉUSSITE - Toujours ensemble

Formulaire d'INTÉRÊT/RÉFÉRENCE Programme Passeport pour ma réussite

Interest/reference Form - Pathways to Education Program
1.Veuillez choisir l'une des deux options / Please choose one of the two options
1.1 Nom complet de la personne qui référence l'élève / Full name of the person referring the student

PrénomNom de famille
1.2 Lien avec l'élève / Relationship with the student
2. Nom de l'élève / Student's name

Prénom / NameNom de famille / Last name
2.1. Téléphone de l'élève
Student's cell phone number
2.2. Courriel de l'élève
Student's email
3.Nom parent/tuteur.trice PRINCIPAL.E / Name of the MAIN parent/guardian

Prénom / NameNom de famille / Last name
3.1. Téléphone cellulaire du parent/tuteur.trice PRINCIPAL.E
MAIN parent/guardian's cell phone number
3.2. Courriel du parent/tuteur.trice PRINCIPAL.E
MAIN parent/guardian's email
4. Quartier de résidence de l'élève / Student's neighborhood of residence
4.1 Veuillez préciser / Please specify
5. École fréquentée? / School attended
6.1 Veuillez préciser / Please specify
7. Niveau scolaire actuel de l’élève (ou celui prévu pour la prochaine année scolaire si l’année est terminée) / Student’s current grade (or next grade if the school year has ended):
8. Motivations et/ou besoins particuliers de l'élève: échecs/difficultés scolaire, enjeux motivationnels, relations avec les pairs, engagement parental, besoin financiers, etc. (English below)
Student's motivations and/or specific needs: academic difficulties, learning difficulties, motivational issues, classes failed, peer relationships, parental involvement, financiel needs, etc.
9. Programme à Toujours ensemble dans lequel le participant.e a été inscrit au cours de la dernière année scolaire / Program in which the participant was enrolled during the last school year
10. Si vous êtes admissible, la séance d’information est OBLIGATOIRE. Quelle langue préférez-vous pour la séance? / If eligible, attending the info session is MANDATORY. Which language do you prefer for the session?
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