Formulaire d'INTÉRÊT/RÉFÉRENCE Programme Passeport pour ma réussite
Interest/reference Form - Pathways to Education Program
1.Veuillez choisir l'une des deux options / Please choose one of the two options
*
Je suis un ÉLÈVE qui souhaite s’inscrire au programme (I am a STUDENT who wishes to enroll in the program)
Je suis un PARENT d’un élève et je souhaite inscrire mon enfant au programme (I am a PARENT of a student, and I wish to enroll my child in the program.)
Je souhaite RÉFÉERER un élève au programme (I wish to REFER a student to the program)
1.1 Nom complet de la personne qui référence l'élève / Full name of the person referring the student
Prénom
Nom de famille
1.2 Lien avec l'élève / Relationship with the student
2. Nom de l'élève / Student's name
*
Prénom / Name
Nom de famille / Last name
2.1. Téléphone de l'élève
Student's cell phone number
2.2. Courriel de l'élève
Student's email
3.Nom parent/tuteur.trice PRINCIPAL.E / Name of the MAIN parent/guardian
Prénom / Name
Nom de famille / Last name
3.1. Téléphone cellulaire du parent/tuteur.trice PRINCIPAL.E
MAIN parent/guardian's cell phone number
3.2. Courriel du parent/tuteur.trice PRINCIPAL.E
MAIN parent/guardian's email
4. Quartier de résidence de l'élève / Student's neighborhood of residence
*
Verdun
Île des Sœurs/ Nuns's Island
Autre / Other
4.1 Veuillez préciser / Please specify
*
5. École fréquentée? / School attended
*
École Secondaire Monseigneur-Richard
Beurling Academy
École à la maison /Homeschooling
Autre / Other
6.1 Veuillez préciser / Please specify
*
7. Niveau scolaire (2024-2025)? / Grade level (2024-2025)
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Accueil Secondaire (French reception class)
Classe adaptation
1e Secondaire
2e Secondaire
3e Secondaire
4e Secondaire
5e Secondaire
Adaptation: FMS (Formation métier semi-spécialisé)
Adaptation: FPT (Formation préparatoire au travail)
Adaptation: Pré-DEP (Diplome d'études professionelles)
8. Motivations et/ou besoins particuliers de l'élève: échecs/difficultés scolaire, enjeux motivationnels, relations avec les pairs, engagement parental, besoin financiers, etc. (English below)
*
Student's motivations and/or specific needs: academic difficulties, learning difficulties, motivational issues, classes failed, peer relationships, parental involvement, financiel needs, etc.
9. Programme à Toujours ensemble dans lequel le participant.e a été inscrit au cours de la dernière année scolaire / Program in which the participant was enrolled during the last school year
Je n'ai participé à aucun programme de Toujours ensemble / I have not participated in any program of Toujour ensemble
Sac à dos
Passeport pour ma réussite
10. Si vous êtes admissible, la séance d’information est OBLIGATOIRE. Quelle langue préférez-vous pour la séance? / If eligible, attending the info session is MANDATORY. Which language do you prefer for the session?
Français / French
Espagnol / Spanish
Anglais / English
Soumission
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