Three Rivers Head Start/Early Head Start Application / Solicitud de Head Start/Early Head Start de Three Rivers
Program Options / Opciones del programa
Which school year are you applying for? Select all that apply. You can apply for your child to attend for the remainder of this year and next year at the same time if there are multiple options. We accept applications all year, even if the school year has started. / Para qué año escolar está solicitando plaza? Seleccione todas las opciones que correspondan. Puede solicitar que su hijo/a asista al resto del año y al próximo simultáneamente si tiene varias opciones. Aceptamos solicitudes durante todo el año, incluso si el año escolar ya ha comenzado.
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2025-2026 (September/Septiembre 2025-May/Mayo 2026)
Which Head Start Center or Program are you applying for? Select all that apply. / A qué Centro o Programa Head Start está solicitando admisión? Seleccione todas las opciones que correspondan.
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Faribault Full Day / Faribault Día completo 8am-3:30pm
Faribault morning / Faribault mañana 8-11:30am
Faribault Afternoon / Faribault tarde 12-3:30pm
Northfield Full Day / Northfield Día completo 8am-3:30pm
Red Wing Morning / Red Wing mañana 8:15-11:45am
Red Wing Afternoon / Red Wing tarde 12-3:30pm
Lake City Morning / Lake City mañana 9:30am-1pm
Zumbrota Morning / Zumbrota mañana 9:30am-1pm
Early Head Start Home Visiting (ages 0-3 and pregnant women) - this program runs all year / programa de año completo
About You (parent/guardian) / Sobre ti (padre/tutor)
Answer the following questions about the primary parent or guardian. Responda las siguientes preguntas sobre el padre o tutor principal.
Name / Nombre
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First Name / Primer Nombre
Last Name / Apellido(s)
Birth date / Fecha de nacimiento
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-
Month
-
Day
Year
Date / Fecha
Race / Raza
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Ethnicity / Etnicidad
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Hispanic or Latino
not Hispanic or Latino
Gender / Género
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Do you receive income? / Recibe ingresos?
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Yes / Sí
No
Which language(s) do you normally speak at home? / Qué idioma(s) hablas normalmente en casa?
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English skill level / Nivel de competencia en inglés
Very well / Muy bien
Well / Bien
A little / Un poco
None / Ninguna
Do you need an interpreter to communicate in English? / Necesitas un intérprete para comunicarte en inglés?
Yes / Sí
No
Written language preference (Spanish, English, or Somali) / Preferencia de idioma escrito (español, inglés o somalí)
Phone Number / Número de teléfono
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Please enter a valid phone number.
Can we send you text messages? / Puede recibir mensajes de texto?
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Yes / Sí
No
Email / Correo electrónico
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example@example.com
Preferred method of communication / Métodos preferidos de comunicación:
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Email / Correo electrónico
Text / Texto
Phone call / Llama por teléfono
About your Head Start child / Participante de Head Start
Full legal name If your child has a middle name, include it. If your child has more than one last name, please include them both. Their name here should appear exactly as it does on their birth certificate. If they are a Junior , a III, etc. please also include that information as well. / Nombre legal completo. Si su hijo tiene segundo nombre, inclúyalo. Si tiene más de un apellido, inclúyalos ambos. Su nombre debe aparecer exactamente como aparece en su certificado de nacimiento. Si es un Junior, un III, etc., incluya también esa información.
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First Name / Primer Nombre
Middle Name / Segundo Nombre
Last Name / Apellido(s)
Suffix (if applicable)
Birth date / Fecha de nacimiento
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-
Month
-
Day
Year
Date / Fecha
Gender / Género
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Race / Raza
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Ethnicity / Etnicidad
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Hispanic or Latino
not Hispanic or Latino
What language(s) does your child speak at home? / Qué idioma(s) habla su hijo en casa?
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Does your child have any of the following?
asthma / asma
severe allergy / alergia severa
other disability or condition / otro discapacidad o condición
If other, explain: / Si otro, explique:
Please list any medications your child is taking: / Enumere todos los medicamentos que esta tomandu su hijo:
Has your child completed Early Childhood Screening? / A su hijo le han hecho una evaluación de su desarrollo?
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Yes / Sí
No
Does your child have an IEP or IFSP? / Tiene su hijo algún plan IEP o IFSP?
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Yes / Sí
No
Do you have concerns about your child's development? / Tiene usted alguna preocupación sobre el Desarrollo de su hijo(a)?
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Yes / Sí
No
If you have concerns about your child's development, please explain: / Si la respuesta es sí, por favor explique:
Special Situations / Situaciones especiales
Certain factors make a child automatically eligible for Head Start. Other factors give a child preference for enrollment. Please mark the boxes if any of these apply to your family. / Ciertos factores hacen que un niño sea automáticamente elegible para Head Start. Otros factores le dan preferencia para la inscripción. Marque las casillas si alguno de estos factores aplica a su familia.
We are living in a motel, hotel, or campground because we cannot afford housing / Vivimos en un hotel o en un campamento porque el dinero no nos alcanza para tener nuestra propia vivienda
We are living in an emergency or transitional shelter / Vivimos en un refugio temporal o de emergencia
We are sharing housing with another person or family because we lost or cannot afford our own housing / Compartimos vivienda con otra gente debido a la pérdida de nuestra vivienda o dificultades económicas
We are living in a vehicle at this time (any kind of vehicle) / Vivimos en un vehículo de cualquier tipo
We consider ourselves homeless / Nos consideramos como personas sin hogar
Child is a foster child / Mi hijo es un niño de acogido
Child is in custody of a non-parent family member / El niño bajo la custodia de un miembro de la familia que no sea el padre
Income / Ingresos
Please check all sources of income for you or anyone else in your household in the past year / Marque todas las fuentes de ingresos de usted o de cualquier otra persona en su hogar durante el último año.
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Wages or Salary / Salario
TANF/MFIP (Cash Assistance / Asistencia de Efectivo)
SSI (Supplemental Security Income / Seguridad Suplementaria)
SSDI, RSDI, SSA (Social Security Income / Seguridad Social)
DWP (Divisionary Work Program / Programa de trabajo Divisional)
Self Employment or Farm Income / Empleo por cuentapropia/ Ingresos agrícolas
Unemployment / Disempleo
Long or Short-Term Disability / Discapacidad a corto o largo plazo
SNAP (Supplemental Nutritional Assistance Program / Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria)
WIC
No income in the past year / Sin ingresos en el último año
Gifts o personal loans / Regalos o pretamos personales
Other
About your family / Sobre tu familia
Please count and list everyone who lives in your home at this time / Por favor cuente y enumere a todas las personas que viven en su hogar en este momento.
How many people live in your home? / Cuántas personas viven en tu casa?
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Please list ALL people living in your house right now, other than the primary parent/guardian and Head Start child listed above. / Enumere TODAS las personas que viven en su casa en este momento, excepto el padre/tutor principal y el niño de Head Start mencionados anteriormente.
Full Name / Nombre Legal Completo
Date of birth / Fecha de nacimiento
Relationship to the Head Start child / Relación con su hijo
Does this person receive income? (yes/no)Tiene ingresos? (sí/no
Person #3
Person #4
Person #5
Person #6
Person #7
Person #8
If there are 2 adults living in the home, are you both the biological (or adopted) parents of the Head Start child? / Si hay 2 adultos viviendo en el hogar, ¿son ambos los padres biológicos (o adoptivos) del niño de Head Start?
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Yes / Sí
No
Not Applicable / No aplicable
If there are 2 adults living in the home, are you legally married? / Si hay 2 adultos viviendo en la casa, ¿están legalmente casados?
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Yes / Sí
No
Not Applicable / No aplicable
Phone number for SECONDARY parent/guardian, if applicable / Número de teléfono del padre/tutor SECUNDARIO, si corresponde
Who has LEGAL custody of the Head Start child? If anyone other than the parent(s)/guardian(s) listed on the application have custody, please explain. / Quién tiene la custodia legal del niño de Head Start? Si alguien que no sea el padre/madre/tutor mencionado en la solicitud tiene la custodia, por favor explique.
Are there any orders of protection in place? If so, please list name and relationship to the Head Start child. We may ask for documentation of this so all site staff are aware. / Existen órdenes de protección vigentes? De ser así, indique el nombre y el parentesco con el niño de Head Start. Podríamos solicitar documentación al respecto para que todo el personal del centro esté al tanto.
Is anyone in the home pregnant? / Hay alguna persona embarazada en casa?
Yes / Sí
No
Home Address / Dirección Particular
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Street Address / Dirección Particular
Street Address Line 2
City / Ciudad
State / Estado
Zip Code / CP
Mailing Address (if different from Home Address) / Dirección Postal (si es diferente de la dirección particular)
Street Address / Dirección Postal
Street Address Line 2
City / Ciudad
State / Estado
Zip Code / CP
Additional Information / Información Adicional
Are you a staff member of an agency (Three Rivers, Social Services, Public Health, etc.) helping the applicant with this form? If so, please provide your name here. / Es usted miembro del personal de una agencia (Three Rivers, Servicios Sociales, Salud Pública, etc.) que ayuda al solicitante con este formulario? De ser así, indique su nombre aquí.
How did you hear about us? / Como se enteró de nosotros?
Is there anything else we should know about your child or your family? / Hay algo más que debamos saber sobre su hijo o su familia?
Document Uploads / Cargas de documentos
We require documentation of your household income, your child's birthdate, and your child's IEP or IFSP, if applicable. You can upload the documents here, text pictures to 507-696-1970, email them to cklein@threeriverscap.org, or bring them to a Three Rivers office to be copied. / Necesitamos documentación de los ingresos de su hogar, la fecha de nacimiento de su hijo/a y su IEP o IFSP, si corresponde. Puede subir los documentos aquí, enviar fotos por SMS al 507-696-1970, enviarlas por correo electrónico a cklein@threeriverscap.org o traerlas a una oficina de Three Rivers para fotocopiarlas.
Income documents / Documentos de ingresos
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If you receive SNAP, Cash Assistance, or Supplemental Security Income, please a copy of your EBT card, MFIP statement, or SSI letter. If your child is a foster child, please provide the foster reimbursement or court order. If your family is experiencing homelessness, we will send a form for you to complete. If none of these apply, we will ask for your W2, 1040 Income Tax form, or a year of paystubs from the previous calendar year or last 12 months. We may follow up for more documentation. / Si recibe SNAP, Asistencia en Efectivo o Ingreso de Seguridad Suplementario (SSI), por favor, presente una copia de su tarjeta EBT, extracto de MFIP o carta de SSI. Si su hijo es un niño de acogida, por favor proporcione el reembolso de acogida o la orden judicial. Si su familia se encuentra sin hogar, le enviaremos un formulario para que lo complete. Si ninguna de estas opciones aplica, le solicitaremos su formulario W-2, formulario 1040 de Impuestos sobre la Renta o un año de recibos de sueldo del año calendario anterior o de los últimos 12 meses. Podríamos solicitar más documentación.
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Birthdate proof documents Documentos de prueba de fecha de nacimiento
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For proof of your child's birthdate, we are able to accept his/her birth certificate, immunization record, or just about any official document with their name and birthdate printed on it. We are not able to accept documents with handwritten birthdates. If you do not have anything, we may be able to verify your child's birthdate another way. / Como comprobante de la fecha de nacimiento de su hijo, podemos aceptar su certificado de nacimiento, cartilla de vacunación o prácticamente cualquier documento oficial con su nombre y fecha de nacimiento impresos. No aceptamos documentos con fechas de nacimiento escritas a mano. Si no tiene nada, podemos verificar la fecha de nacimiento de su hijo de otra manera.
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IEP/IFSP documentation / Documentación del IEP/IFSP
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Please upload any active IEPs/IFSPs, child support documents, or any other requested documentation here / Cargue aquí cualquier IEP/IFSP activo, documentos de manutención infantil o cualquier otra documentación solicitada.
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Data Privacy, Release of Information, Signature / Privacidad de datos, divulgación de información, firma
Yes, I agree to the release of my information as outlined in the paragraph below. I understand my rights and responsibilities, and I certify that this information is true and accurate. I give permission for Three Rivers Head Start to: (1) Share and exchange information about my child or family, including but not limited to: IEP/IFSP information, evaluations, name(s), phone number(s), and address(es) with my local school district, Public Health, or other outside agency/provider that I have indicated on this application. I understand this may be helpful in the application process and to coordinate services for my child (2) Obtain, assess, and share information regarding my child with the local school district so that appropriate referrals and resources may be suggested. I understand that the process is to assist me in preparing my child for kindergarten (3) Contact any or all of my income sources and to obtain information about my gross income. I understand this may assist in the application process and in determining my child’s eligibility for the Head Start program. Your right to privacy is protected by the Minnesota Privacy Act. Private information on the Head Start application will be used to determine your eligibility and for program planning. You are not legally required to provide this information .I certify that the information that I have provided is true and complete to the best of my knowledge. I understand that providing incorrect information may disqualify my family from the program, and in some cases may constitute fraud. / Sí, acepto la divulgación de mi información como se describe en el párrafo a continuación. Entiendo mis derechos y responsabilidades, y certifico que esta información es verdadera y precisa. Doy permiso a Three Rivers Head Start para: (1) Compartir e intercambiar información sobre mi hijo o familia, incluyendo, pero no limitado a: información del IEP/IFSP, evaluaciones, nombre(s), número(s) de teléfono y dirección(es) con mi distrito escolar local, Salud Pública u otra agencia/proveedor externo que haya indicado en esta solicitud. Entiendo que esto puede ser útil en el proceso de solicitud y para coordinar los servicios para mi hijo. (2) Obtener, evaluar y compartir información sobre mi hijo con el distrito escolar local para que se puedan sugerir referencias y recursos apropiados. Entiendo que el proceso es para ayudarme a preparar a mi hijo para el kínder. (3) Contactar cualquiera o todas mis fuentes de ingresos y obtener información sobre mis ingresos brutos. Entiendo que esto puede ayudar en el proceso de solicitud y en determinar la elegibilidad de mi hijo para el programa Head Start. Su derecho a la privacidad está protegido por la Ley de Privacidad de Minnesota. La información privada de la solicitud de Head Start se utilizará para determinar su elegibilidad y para la planificación del programa. No está legalmente obligado a proporcionar esta información. Certifico que la información que he proporcionado es verdadera y completa según mi leal saber y entender. Entiendo que proporcionar información incorrecta puede descalificar a mi familia del programa y, en algunos casos, constituir fraude.
Signature / Firma
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Date / Fecha
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Month
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Day
Year
Next Steps / Próximos pasos
Remember: this is an application ONLY and does not guarantee enrollment in the program. Please keep Three Rivers Head Start informed of any changes in your address or phone number. We will follow up with you if we need more documentation to verify your family's eligibility for the program or to let you know if your child is accepted. Feel free to text or call 507-696-1970 or email cklein@threeriverscap.org with any questions about the application or next steps. Thank you! / Recuerde: esta es SOLO una solicitud y no garantiza la inscripción en el programa. Por favor, mantenga informado a Three Rivers Head Start sobre cualquier cambio en su dirección o número de teléfono. Nos pondremos en contacto con usted si necesitamos más documentación para verificar la elegibilidad de su familia para el programa o para informarle si su hijo/a fue aceptado/a. Si tiene alguna pregunta sobre la solicitud o los próximos pasos, no dude en enviar un mensaje de texto o llamar al 507-696-1970 o enviar un correo electrónico a cklein@threeriverscap.org. Gracias!
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