Formulaire d'inscription
ATELIERS PRÉPARATOIRES AU DÉVELOPPEMENT DE L’AUTONOMIE
© Rêvanous 2020
Nom
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Prénom
Nom de famille
Âge
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Occupation de jour actuelle
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Addresse
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No, rue
Ville
Province
Code postal
Téléphone
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Format: (000) 000-0000.
Courriel
*
exemple@exemple.com
Coordonnées parent 1 (ou personne significative)
Prénom
Nom de famille
Addresse
No, rue
Ville
Province
Code postal
Téléphone
Format: (000) 000-0000.
Courriel
example@example.com
J'assisterai aux ateliers:
Oui
Non
Coordonnées parent 2 (ou personne significative)
Prénom
Nom de famille
Addresse
No, rue
Ville
Province
Code postal
Téléphone
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Courriel
example@example.com
J'assisterai aux ateliers:
Oui
Non
Coordonnées de l'intervenant du CLSC
Prénom
Nom
Addresse
No, rue
Ville
Province
Code postal
Téléphone
Format: (000) 000-0000.
Courriel
example@example.com
Coordonnées de l'éducateur ou intervenant CRDI
Prénom
Nom
Addresse
No, rue
Ville
Province
Code postal
Téléphone
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Courriel
example@example.com
Moyen de transport principalement utilisé par l'adulte.
*
Transport en commun
Parents
Transport adapté
J’ai un diagnostic de déficience intellectuelle légère avec ou sans trouble du spectre de l’autisme.
*
Oui
Non
Je suis en mesure de communiquer mes besoins.
*
Oui
Non
Je suis en mesure de me concentrer dans un groupe et d’être à l’écoute pendant deux heures (avec une pause)
*
Oui
Non
J’ai un trouble grave du comportement.
*
Oui
Non
Je suis motivé.e à développer mon autonomie.
*
Oui
Non
Nous aimerions en apprendre davantage sur toi: Quelles tâches sais-tu déjà faire (ex : lavage, vaisselle, cuisine, budget, passer le balai, faire son lit)?
*
Quelle est ta motivation à participer aux ateliers du développement de l’autonomie?
*
De quelle façon avez-vous entendu parler de ces ateliers?
*
Signature de l'adulte vivant avec une DI
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Signature du parent 1
Signature du parent 2
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