Modulo di contatto e di prima anamnesi
da compilare ai fini della prima consulenza nutrizionale
Paziente
Nome
Cognome
Come mi hai conosciuto?
Passparola/ consiglio di un conoscente
Social
Evento o conferenza
Google /motore di ricerca
Sito web
DATI UTILI ALLA FATTURAZIONE
Data di nascita
CODICE FISCALE
Utile ai fini della fatturazione
Numero di telefono
Indirizzo email
esempio@esempio.it
QUESTIONARIO ANAMNESTICO
Sesso
Maschio
Femmina
Altezza (m)
Peso (kg)
Qual è la tua occupazione?
Motivo della visita
Indicare il motivo della visita in termini di obiettivi personali, necessità cliniche e di tempistiche se necessario (es. partecipazione ad un concorso con data, programmazione di interventi chirurgici con data)
Hai già seguito diete in passato?
No, mai
Si, diete "fai da te"
Si, una pianificata da uno specialista
Si, più di una
Quale è stato l'esito?
Es. ho perso TOT chili in TOT mesi
Qual è il tuo regime alimentare?
Onnivoro, vegetariano o vegano
Come definiresti la qualità del tuo sonno?
Buona
Discreta
Pessima
Quante ore dormi, in media, per notte?
Pratichi attività fisica? Se si, scrivi di che tipo e quante volte a settimana.
Seleziona per indicare le condizioni che ti caratterizzano attualmente:
Alvo stitico
Reflusso gastroesofageo
Alvo diarrocico
Gonfiore addominale
Alvo alterno
Cistiti e/o candidosi
Aerofagia e/o meteorismo
Diverticolosi/Diverticolite
Difficoltà diestive
Dismenorrea/Amenorrea
Endometriosi
Qui puoi descrivere la condizione che ti caratterizza se non presente tra quelle elencate
Indica eventuali disturbi e/o patologie conclamate/diagnosticate :
Asma
Diabete tipo 1
Colon Irritabile
Ipertensione
Diabete tipo 2
Problemi cutanei
Psychiatric
Ipercolesterolemia
Ernia iatale
Ipertrigliceridemia
Altro
Attualmente assumi farmaci e/o integratori?
Si
No
In caso di risposta affermativa, puoi elencarli qui.
Soffri di allergie ?
SI
No
Non ne sono sicuro
In caso di risposta affermativa puoi elencarle qui
Hai l'abitudine al fumo?
SI
NO
Con cosa se sei solito/a fare colazione? A che ora
pane, uova, latte...
Quali sono le tue abitudini a pranzo? A che ora lo consumi?
Quali sono le tue abitudini a cena?
Sei solito assumere bevande alcoliche?
Si, spesso
Durante il weekend
Saltuariamente
Mai
Carica qui le tue analisi più recenti
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Quali sono le zone del tuo corpo in cui tendi ad accumulare grasso?
Addome
Fianchi e glutei
Tutto il corpo
Non saprei
Invia
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