Scheda anamnesi personale-nutrizionale

Data

Nome

NomeCognome

E-mail

example@example.com

Numero di telefono

PrefissoNumero di telefono

Altezza (cm)

Peso (kg)

Data di nascita

Quali sono i tuoi principali obiettivi?

Descrivi brevemente qual è la tua situazione fisica/alimentare attuale e quella a cui vorresti arrivare con il mio percorso.

Hai mai seguito un protocollo alimentare in passato? Se sì, descrivi brevemente.

Descrivi il tipo di dieta, se fai-da-te o con dietista/nutrizionista, aderenza alla dieta, risultati raggiunti, storia del peso e della forma fisica.

Al momento, se ci sono, quali pensi siano i tuoi ostacoli più grandi che ti impediscono di seguire un piano alimentare?

Es. non avere costanza, avere un'allergia e non sapere quali alimenti scegliere, non avere tempo per organizzare la spesa, non riuscire ad organizzare i pasti durante la giornata, non avere motivazione ecc..

Hai allergie, intolleranze alimentari? Se sì, elencale qui sotto.

Hai patologie attuali e/o pregresse? Se sì, elencale qui sotto.

Assumi integratori o vitamine? Se sì, elencali di seguito.

Assumi farmaci? Se sì, elencali di seguito.

Soffri di problemi intestinali? Se sì, descrivi brevemente.

Es. stipsi, diarrea, difficoltà a digerire alcuni alimenti ecc..

Fumi? Se sì, con quale frequenza?

Consumi alcol abitualmente? Se sì, con quale frequenza?

Dormi regolarmente e sufficientemente (almeno 8 ore/gg)?

Se possibile, allega le più recenti analisi del sangue effettuate

[PER LE DONNE] Il tuo ciclo mestruale è regolare? Descrivi brevemente.

Qual è il tuo livello di attività fisica?

Qual è la tua struttura fisica?

Allega una foto tua foto frontale, di profilo e retro (opzione facoltativa ma consigliata)

Fai un esempio di una tua giornata tipo (descrivi cosa e quanto mangi solitamente, dove mangi, se fai/non fai gli spuntini ecc..)

Ti capita di saltare i pasti?

Quanti L di acqua bevi al giorno?

Fai un elenco dei tuoi alimenti e le tue bevande preferite.

Fai un elenco degli alimenti/bevande che non preferisci.

Quanto tempo dedichi/puoi dedicare alla cucina?

Come organizzi i pasti tra impegni e lavoro?

Quante volte a settimana mangi al ristorante/fast food/pizzeria ecc..

Hai qualche preoccupazione riguardo alle tue attuali abitudini alimentari? Se sì, spiegalo di seguito.

Es. mi capita di digiunare e poi abbuffarmi, perdo il controllo sul cibo, mangio per consolarmi, non riesco a capire cosa posso e cosa non posso mangiare ecc..

Da 1 a 5 quanto ti senti motivato a intraprendere un nuovo percorso?

1 is Poco motivato, 5 is Molto motivato