Scheda anamnesi personale-nutrizionale
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Numero di telefono
Altezza (cm)
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Peso (kg)
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Data di nascita
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Year
Quali sono i tuoi principali obiettivi?
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Dimagrimento
Mantenimento dell'attuale forma fisica
Ricomposizione corporea
Educazione alimentare
Descrivi brevemente qual è la tua situazione fisica/alimentare attuale e quella a cui vorresti arrivare con il mio percorso.
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Hai mai seguito un protocollo alimentare in passato? Se sì, descrivi brevemente.
Descrivi il tipo di dieta, se fai-da-te o con dietista/nutrizionista, aderenza alla dieta, risultati raggiunti, storia del peso e della forma fisica.
Al momento, se ci sono, quali pensi siano i tuoi ostacoli più grandi che ti impediscono di seguire un piano alimentare?
Es. non avere costanza, avere un'allergia e non sapere quali alimenti scegliere, non avere tempo per organizzare la spesa, non riuscire ad organizzare i pasti durante la giornata, non avere motivazione ecc..
Hai allergie, intolleranze alimentari? Se sì, elencale qui sotto.
Hai patologie attuali e/o pregresse? Se sì, elencale qui sotto.
Assumi integratori o vitamine? Se sì, elencali di seguito.
Assumi farmaci? Se sì, elencali di seguito.
Soffri di problemi intestinali? Se sì, descrivi brevemente.
Es. stipsi, diarrea, difficoltà a digerire alcuni alimenti ecc..
Fumi? Se sì, con quale frequenza?
Consumi alcol abitualmente? Se sì, con quale frequenza?
Dormi regolarmente e sufficientemente (almeno 8 ore/gg)?
Se possibile, allega le più recenti analisi del sangue effettuate
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[PER LE DONNE] Il tuo ciclo mestruale è regolare? Descrivi brevemente.
Qual è il tuo livello di attività fisica?
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Sedentario -> non mi alleno, lavoro da seduto, cammino poco.
Poco attivo -> mi alleno 2/3 volte a settimana, lavoro da seduto, cammino poco.
Attivo -> mi alleno 3/4 volte a settimana, lavoro in piedi e/o cammino abbastanza (8.000-15.000 passi al giorno).
Molto attivo -> mi alleno 4/5 volte a settimana, lavoro in piedi e/o cammino molto (più di 15.000 passi al giorno).
Qual è la tua struttura fisica?
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Tendente al magro, faccio fatica a mettere peso.
Buona propensione a mettere massa magra, nessun accumulo di grasso localizzato.
Tendente al grasso, riacquisto velocemente peso.
Allega una foto tua foto frontale, di profilo e retro (opzione facoltativa ma consigliata)
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Fai un esempio di una tua giornata tipo (descrivi cosa e quanto mangi solitamente, dove mangi, se fai/non fai gli spuntini ecc..)
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Ti capita di saltare i pasti?
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Quanti L di acqua bevi al giorno?
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Meno di 1L
Tra 1L e 2L
Più di 2L
Fai un elenco dei tuoi alimenti e le tue bevande preferite.
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Fai un elenco degli alimenti/bevande che non preferisci.
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Quanto tempo dedichi/puoi dedicare alla cucina?
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Cucino i miei pasti in anticipo perchè non ho tempo durante la giornata
Preparo al momento i miei pasti perchè posso organizzarmi il tempo/spazio durante la giornata
C'è chi cucina per me
Come organizzi i pasti tra impegni e lavoro?
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Sono a casa a pranzo e/o a cena
Preparo in anticipo i pasti e porto il pranzo e/o la cena a lavoro
Tendo a ordinare spesso pasti pronti
Quante volte a settimana mangi al ristorante/fast food/pizzeria ecc..
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Solo durante gli eventi (es. cerimonie, compleanni ecc..)
Almeno 1 volta a settimana
Almeno 2 volte a settimana
Quasi tutti i giorni
Hai qualche preoccupazione riguardo alle tue attuali abitudini alimentari? Se sì, spiegalo di seguito.
Es. mi capita di digiunare e poi abbuffarmi, perdo il controllo sul cibo, mangio per consolarmi, non riesco a capire cosa posso e cosa non posso mangiare ecc..
Da 1 a 5 quanto ti senti motivato a intraprendere un nuovo percorso?
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Poco motivato
1
2
3
4
Molto motivato
5
1 is Poco motivato, 5 is Molto motivato
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