Autorizo a la oficina profesional de mi optometrista mencionada anteriormente a divulgar información de salud identificando Yo [incluyendo, si corresponde, información sobre la infección por VIH o SIDA, información sobre el abuso de sustancias tratamiento e información sobre servicios de salud mental] bajo los siguientes términos y condiciones:
- Descripción detallada de la información que se lanzará:
- A quién se puede divulgar la información [nombre (s) o clase (s) de los destinatarios]:
- El (los) propósito (s) para la liberación (si la autorización es iniciada por el individuo, es permisible declarar "a petición del individuo" como el propósito de la publicación:
Es completamente su decisión si firma o no este formulario de autorización. No podemos negarnos a tratarte si elige no firmar esta autorización.
Si firma esta autorización, puede revocarla más tarde. La única excepción a su derecho a revocar es si ya han actuado basándose en la autorización. Si desea revocar su autorización, envíenos un nota escrita o electrónica que nos dice que su autorización ha sido revocada. Enviar esta nota al contacto de la oficina persona indicada en la parte superior de este formulario.
Cuando su información de salud se revela según lo dispuesto en esta autorización, el destinatario a menudo no tiene legal deber de proteger su confidencialidad. En muchos casos, el destinatario puede volver a divulgar la información como él/ella deseos. Algunas veces, las leyes estatales o federales cambian esta posibilidad.
[Para las autorizaciones de comercialización, incluya, según corresponda: Recibiremos una remuneración directa o indirecta de un tercero por divulgar su información de salud identificable de acuerdo con esta autorización.] He leído y entiendo este formulario. Lo estoy firmando voluntariamente. Autorizo la divulgación de mi salud información como se describe en esta forma.