I, the undersigned, agree to proceed with Tubal reversal surgery at (NCCRM) without submitting my previous medical records and the operative notes for my prior tubal ligation procedure. I request and authorize the physicians and the staff at NCCRM to perform any diagnostic procedures, treatment procedures, and operative procedures related to tubal reversal surgery. I also have not been given a guarantee as to the results of surgery without having my prior records, and the tubes may be too short to repair or absent.
I release NCCRM and its staff from any claim or liability due to the tubal reversal surgery proceeding without my prior records.
Yo, el abajo firmante, acepto proceder con la cirugía de reversión de trompas en (NCCRM) sin presentar mis registros médicos anteriores y las notas operatorias de mi procedimiento de ligadura de trompas anterior. Solicito y autorizo a los médicos y al personal de NCCRM a realizar cualquier procedimiento diagnóstico, tratamiento y procedimientos operatorios relacionados con la cirugía de reversión de trompas. También reconozco que no se me ha garantizado el resultado de la cirugía sin tener mis registros anteriores, y que las trompas pueden ser demasiado cortas para reparar o pueden estar ausentes.
Libero a NCCRM y a su personal de cualquier reclamación o responsabilidad debido a que la cirugía de reversión de trompas se realice sin mis registros anteriores.