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Household Application for USDA Foods / Aplicación doméstica de los alimentos del USDA

The Emergency Food Assistance Program (TEFAP) may request, but must not require proof of information // EI Programa de Asistencia Alimenticia de Emergencia (TEFAP) pueden solicitar pero no deben requerir prueba de información.
Section 1 -Household Information

(Información de hogar)
Name of Household Member / Nombre del miembro de la unidad familiar*

First Name / NombreLast Name / Primer Apellido
Number of household members / Numero de miembros del hogar*
# of total household members including you / # del total de miembros de la casa, incluido usted
Name of proxy / Nombre de apoderado
Name of another person to shop as representative of the household / Nombre de otra persona para comprar como representante del casa
Address (if available) / Direccion (si disponible)*

Street Address / Dirección

Apartment # / Lot # / Etc.

City / CiudadState / Estado

Postal / Zip Code // Código Postal
Applicant's Date of Birth / Fecha de Nacimiento del Applicante*

Month/MesDay/DiaYear/Año
Email / Correo electrónico
example@example.com
Cell Number / Número de teléfono*
Please enter a valid phone number.
Section 2 -Categorical Eligibility

Section 2 - Elegibilidad Categorica
Check any that apply / Marque cualquiera que tenga*

Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP/Programa de ayuda suplemental de la nutriciónReferralSupplemental Security Income (SSI)/Seguridad de ingreso suplementarioTemporary Assistance for Needy Families (TAN)/Asistencia temporal para familias necesitad asNational School Lunch Program (NSLP) (free or reduced-price meals)/Programa nacional de almuerzos escolars (comidas gratis o a precio reducido)Medicaid/MedicaidNone of the above/Ninguna de las anteriores
Section 3 -Income Eligibility

Section 3 - Elegibilidad de Ingresos
Total gross income $ / Ingreso bruto total $*
Frequency / Frequencia*
Section 4 -Household Crisis Eligibility

Section 4 - Elegibilidad de Crisis del Hogar
If household is eligible for household crisis food needs, document reason for crisis here. / Si el hogar es legible para las necesidades alimentarias del hogar en caso de crisis, documenta el motivo de la crisis aqui.
Section 5 -Certification

Section 5 - Certificación
I certify that:

(1) I am a member of the household living at the address provided in Section 1, and that on behalf of the household, I apply for USDA Foods that are distributed through The Emergency Food Assistance Program;

(2) all information provided to the agency determining my household's eligibility is, to the best of my knowledge and belief, true and correct; and

(3) if applicable, the information provided by the household's proxy is, to the best of my knowledge and belief, true and correct.
Certifico que:

(1) soy miembro del hogar que vive en la dirección que se da en la Sección 1, y que solicito en nombre de la unidad familiar los doméstica de alimentos USDA que se distribuidos por el Programa de Asistencia Alimentaria de Emergencia;

(2) toda la información que le he dado al departamento que determinará si mi unidad familiar llena los requisitos del programa, es, a mi leal saber y entender, verdadera y correcta; y

(3) Si corresponde, la información proporcionada por el apoderado del hogar es, a lo mejor de mi conocimiento y creencia, verdadero y correcto.
USDA Nondiscrimination Statement

In accordance with federal civil rights law and U.S. Department of Agriculture (USDA) civil rights regulations and policies, this institution is prohibited from discriminating on the basis of race, color, national origin, sex (including gender identity and sexual orientation), disability, age, or reprisal or retaliation for prior civil rights activity.

Program information may be made available in languages other than English. Persons with disabilities who require alternative means of communication to obtain program information (e.g. Braille, large print, audiotape, American Sign Language), should contact the responsible state or local agency that administers the program or USDA’s TARGET Center at (202) 720- 2600 (voice and TTY) or contact USDA through the Federal Relay Service at (800) 877-8339.

To file a program discrimination complaint, a Complainant should complete a Form AD-3027, USDA Program Discrimination Complaint Form which can be obtained online at:

https://www.usda.gov/sites/default/files/documents/USD A-OASCR%20P-Complaint-Form-0508-0002-508-11- 28-17Fax2Mail.pdf

from any USDA office, by calling, (866) 632-9992, or by writing a letter addressed to USDA. The letter must contain the complainant’s name, address, telephone number, and a written description of the alleged discriminatory action in sufficient detail to inform the Assistant Secretary for Civil Rights (ASCR) about the nature and date of an alleged civil rights violation. The completed AD-3027 form or letter must be submitted to USDA by:

(1) mail: U.S. Department of Agriculture
Office of the Assistant Secretary for Civil Rights 1400 Independence Avenue, SW
Washington, D.C. 20250-9410; or

(2) fax: (833) 256-1665 or (202) 690-7442; or

(3) email: mailto:mailto:program.intake@usda.gov.

This institution is an equal opportunity provider.
Declaración de No Discriminación del USDA

De acuerdo con la ley federal de derechos civiles y las normas y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los Estados Unidos (USDA), esta entidad está prohibida de discriminar por motivos de raza, color, origen nacional, sexo (incluyendo identidad de género y orientación sexual), discapacidad, edad, o represalia o retorsión por actividades previas de derechos civiles.

La información sobre el programa puede estar disponible en otros idiomas que no sean el inglés. Las personas con discapacidades que requieren medios alternos de comunicación para obtener la información del programa (por ejemplo, Braille, letra grande, cinta de audio, lenguaje de señas americano (ASL), etc.) deben comunicarse con la agencia local o estatal responsable de administrar el programa o con el Centro TARGET del USDA al (202) 720-2600 (voz y TTY) o comuníquese con el USDA a través del Servicio Federal de Retransmisión al (800) 877-8339.

Para presentar una queja por discriminación en el programa, el reclamante debe llenar un formulario AD-3027, formulario de queja por discriminación en el programa del USDA, el cual puede obtenerse en línea en: https://www.fns.usda.gov/sites/default/files/resource-files/usdaprogram- discrimination-complaint-form-spanish.pdf, de cualquier oficina de USDA, llamando al (866) 632-9992, o escribiendo una carta dirigida a USDA. La carta debe contener el nombre del demandante, la dirección, el número de teléfono y una descripción escrita de la acción discriminatoria alegada con suficiente detalle para informar al Subsecretario de Derechos Civiles (ASCR) sobre la naturaleza y fecha de una presunta violación de derechos civiles. El formulario AD-3027 completado o la carta debe presentarse a USDA por:

(1) correo:

U.S. Department of Agriculture Office of the Assistant Secretary for Civil Rights

1400 Independence Avenue, SW

Washington, D.C. 20250-9410; or

(2) fax: (833)256-1665 o (202) 690-7442; o

(3) correo electrónico: program.intake@usda.gov

Esta entidad es un proveedor que brinda igualdad de oportunidades.
Name

First NameLast Name

Texas Department of Agriculture July/julio 2022 | Form H1555
Section 6 & 7 -Certification

must be completed by the CE or the site staff:
Section 6 — Eligibility or Ineligibility Length of certification:
Household is eligible ✅
Section 6 — Elegibilidad o Inelegibilidad Duración de la certificación:
El Hogar es elegible. ✅
Beginning (month/year):

MonthDayYear
Date
Beginning (month/year):

MonthDayYear
Date
Ending (month/year):

MonthDayYear
Date
Ending (month/year):

MonthDayYear
Date
Household is ineligible based on Sections 2 and 3, but qualifies for TEFAP based on Household Crisis Eligibility(Section 4). Length of certification:
Household is eligible ✅
El hogar no es elegible basado en las secciónes 2 y 3, perocalifica para TEFAP basado en la elegibilidad de crisis delhogar (Sección 4). Duración de la certificación:
Duración de la certificación ✅
Beginning (month/year):

MonthDayYear
Date
Beginning (month/year):

MonthDayYear
Date
Ending (month/year):

MonthDayYear
Date
Ending (month/year):

MonthDayYear
Date
Section 7 -Signature and date of CE or site staff
Date / Fecha

MonthDayYear
Date
Should be Empty:

Household Application for USDA Foods / Aplicación doméstica de los alimentos del USDA

Section 1 -Household Information

Section 2 -Categorical Eligibility

Section 3 -Income Eligibility

Section 4 -Household Crisis Eligibility

Section 5 -Certification

Section 6 & 7 -Certification

Section 7 -Signature and date of CE or site staff