Avaliação pré anestesica

Dr Tiago Fulini

(CRM 140575 / RQE 69676)
Avaliação pré-anestésica

A avaliação pré-anestésica é MUITO IMPORTANTE para identificar riscos, planejar o manejo anestésico individualizado e melhorar a sua experiência no período que envolve a cirurgia. Assim, é possível prevenir complicações e garantir um procedimento com mais CONFORTO E SEGURANÇA.
Nome*

NomeSobrenome
Idade*
CPF
Telefone*
(O anestesiologista entrará em contato caso haja necessidade)Format: (00) 00000-0000.
E-mail*
exemplo@exemplo.com
Peso*
Altura*
Profissão
Qual o nome do seu cirurgião plástico?*
Para qual dia está agendada sua cirurgia?*
A Qual procedimento cirurgico você irá se submeter? *
Já realizou alguma cirurgia antes? Quais?*
Está em uso de alguma medicação? (Incluindo Fitoterápicos ou fórmulas) Quais?*
ESTAVA em uso de alguma medicação (Incluindo Fitoterápicos ou fórmulas) e parou de usá-las recentemente? Quais e há quanto tempo as suspendeu?*
MedicamentosAlimentosLátexDesconheço
Se sim, quais?
HAS (Hipertensão Arterial Sistemica)DM(diabetes mellitus)Infarto agudo do miocárdioAVC (acidente vascular cerebral)Asma/BronquiteApnéia do sonoAnemiaObesidadeEpilepsiaArritmias cardíacasNenhum dos anteriores
Possui hérnia de disco ou já fez alguma cirurgia na coluna? Se sim, em qual região? *
Possui restrição de movimento em alguma região do corpo? Se sim, qual?*
Costuma ingerir bebida alcoólica? Se sim, com qual frequência? *
É tabagista ou faz uso de cigarros eletrônicos? Se sim, qual a quantidade/ frequência de uso?*
SimNão
SimNão
Se sim, qual?
SimNão
Se sim, qual?
SimNao
FixaMóvelNão possui
SimNão
Se sim, quais?
Capacidade Funcional

(4METS/10METS)
SimNao
SimNao
SimNao
SimNao
SimNao
SimNão
JEJUM

Realizar uma refeição leve até 8 horas antes da cirurgia.
Caso haja alguma informação relevante sobre sua saúde que não tenha sido questionada nos tópicos acima, por favor informar no espaço abaixo.
Favor anexar cópia dos exames laboratoriais, eletrocardiograma e avaliação do cardiologista (quando realizada).

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